康复护理服务剧本对乳腺癌根治术病人术后康复效能及创伤后成长的影响

张艳华，张丙霞

乳腺癌根治术通过对乳房及周围组织淋巴结进行切除，能实现对癌变组织的有效干预，是临床治疗乳腺癌的重要术式。文献报道显示，乳腺癌病人经根治术配合放化疗后5年生存率高达90%[1-2]。但乳腺癌根治术病人术后身体形象受损，加之上肢功能障碍等并发症影响，对病人康复期身心健康有不利影响，导致病人术后负性情绪严重，甚至康复效能缺失[3-4]。创伤后成长是指个体在创伤性事件或逆境中抗争后心理层面的正性积极改变[5-6]。赵大鹏等[7-8]研究显示，乳腺癌病人创伤后成长水平的影响因素复杂，包括心理弹性、社会支持、术后并发症等，且创伤后成长与癌症复发恐惧有相关性，属于病人康复及生活质量的影响因素。当前有关乳腺癌根治术病人康复效能、创伤后成长的研究多集中于影响因素分析，所提出的干预方案以健康教育、心理疏导为主，即通过认知改变调节病人情绪，但该方案下病人参与感弱，干预效果有限。康复护理服务剧本通过情景剧剧本形式描述康复护理内容及流程，并引导病人参与情景剧演练，配合画外音，促进其了解疾病与康复护理现状，以强化其认知[9]。本研究选择我院2019年11月—2021年10月收治的100例乳腺癌根治术病人为研究对象，在病人术后康复期应用康复护理服务剧本干预，探究其对病人康复效能及创伤后成长的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2019年11月—2021年10月收治的100例乳腺癌根治术病人为研究对象。纳入标准：符合乳腺癌诊断标准，通过影像学检查、病理学检查确诊；符合乳腺癌根治术手术指证，且手术过程顺利；预期寿命≥1年；既往无抑郁等心理疾病；认知功能、沟通能力正常；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：合并其他恶性肿瘤或脏器功能异常；既往有精神疾病史；康复期遭遇其他重大应激事件；术后病情恶化或其他原因退出研究。采用随机数字表法将其分为对照组与观察组各50例。对照组年龄为(53.25±3.18)岁；病程为(2.05±0.63)年；病变部位：左侧28例，右侧22例；病理类型：浸润癌18例，非浸润性癌22例，其他10例。观察组年龄为(53.80±3.02)岁；病程为(1.94±0.72)年；病变部位：左侧26例，右侧24例；病理类型：浸润癌19例，非浸润性癌23例，其他8例。两组病人年龄、病程、病变部位、病理类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 对照组采取常规康复教育。护理人员根据相关文献、乳腺癌诊断治疗指南等资料编写“乳腺癌根治术病人健康教育手册”，手册内容包括疾病知识(临床表现、病因、发病现状等)、手术治疗(常见术式、手术疗效、术后并发症等)、心理干预(围术期心理评估工具、心理调节方法等)、药物管理(药物名称、效果及服药指导等)、并发症预防护理(常见并发症、预防护理措施及效果等)。为病人发放“乳腺癌根治术病人健康教育手册”，通过集中宣教说明手册阅读重点及难点，并定期检查手册阅读进展(每3 d检查1次)[10]。观察组在对照组基础上增加康复护理服务剧本干预，具体如下。

1.2.1 确定剧本主题 研究人员按“(乳腺癌/乳腺癌根治术)and(自我效能/效能感/康复效能/症状管理自我效能/创伤后成长)and(影响因素/相关因素/护理干预/护理对策)”检索样式，在中国知网(CNKI)、万方数据、维普数据库等数据库中检索相关文献，并按相关性对文献进行排序，筛选出2018年1月至今发表于省级以上医学或护理期刊的文献，共有22篇。研究人员通过对文献全文的仔细阅读，筛选出乳腺癌根治术病人康复效能/创伤后成长的影响因素、护理干预策略，合并重复或相似内容，统计影响因素或护理策略出现频次，选出排名前5位的影响因素或护理策略，经研究小组讨论确定乳腺癌根治术病人康复效能、创伤后成长的提升策略，包括“防控术后并发症(如上肢功能障碍等)”“乳腺癌疾病与治疗认知教育”“社会支持干预”“康复自护指导”等，研究人员据此确定剧本主题，分别为“乳腺癌病患群体画像”“乳腺癌根治术后康复情景剧”。

1.2.2 剧本编写与演绎 选择科室表演能力较好的2名或3名护士负责情景演绎，声音条件良好的1名护士负责画外音，根据剧本开展康复护理情景演绎，控制单个剧本演绎时长为30 min。观察组病人集体观看情景演绎。

1.2.2.1 乳腺癌病患群体画像 ①情景设定：确定剧本情景为“初闻罹患乳腺癌”；塑造角色1为40岁女性，刚确诊乳腺癌，难以接受患病事实，负性情绪严重；塑造角色2为工作年限≥10年的护士，乳腺癌临床护理经验丰富，且掌握了大量乳腺癌前沿讯息，具有良好的护患沟通能力。②剧本设计。(画外音：病人手持检查单找医生问诊，结合影像学、病理学等检查报告，确诊罹患乳腺癌，病人难以接受事实，独坐诊室外，眼神呆滞、茫然)护士上前安抚病人情绪，采用流行病学数据对乳腺癌发病现状进行“画像”，如我国乳腺癌发病率约为45.29/10万，年增长率为3.3%，每年新增确诊病人约有30万例，其中40岁以下病人占比为10%～15%。(画外音：通过对乳腺癌发病现状进行“画像”，病人茫然感有所缓解，开始与护士进行交流，询问乳腺癌治疗现状)护士向病人介绍乳腺癌临床治疗方法，包括化疗、放疗、手术治疗等，明确不同类型、分期乳腺癌病人适用的治疗方案，采用流行病学数据、临床资料对乳腺癌病人预后进行“画像”，如乳腺癌5年相对生存率为89.9%，原位癌5年生存率高达98.8%，经根治术配合放化疗第1期病人10年生存率为80%～90%。(画外音：通过乳腺癌预后画像，病人茫然感得到进一步缓解)护士选择与病人情况相符的临床案例进行分析，引导病人正确认识乳腺癌、临床治疗及预后。

1.2.2.2 乳腺癌根治术后康复情景剧 ①情景设定。情景1：病人术后上肢功能受限，负性情绪严重。塑造角色1为乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿病人，根治术后病人伴有不同程度的淋巴水肿，导致肩手功能受限，消极情绪严重，术后康复效能低下；塑造角色2为乳腺癌术后康复护理经验丰富的高年资护士，熟练掌握徒手淋巴引流、肌内效贴(KT)贴扎促流等护理措施。情景2：病人术后体像受损，创伤后成长水平低。塑造角色1为术后自我形象评价偏低的病人(病人A)，因身体形象受损而感到自卑，发现新可能性的能力差，个人力量不足；塑造角色2为乳腺癌根治术后自我形象评价较高的病人(病人B)，能正确认知术后体像变化，对康复生活有新的欣赏、发现了新的可能，且精神出现积极变化。②剧本设计。剧本1(画外音：根治术后，病人上肢淋巴水肿分级≥Ⅰ度，日常生活受到不同程度影响，焦虑情绪严重)护士观察病人患肢状况，询问病人感受，向其介绍预防干预策略，提供护理疗法选项(A.徒手淋巴引流；B.负压淋巴回流促进系统；C.经络艾灸疗法；D.KT贴扎促流)，病人根据护士介绍选择护理干预选项，如选择徒手淋巴引流，护士演示护理操作(如徒手淋巴引流，护士根据淋巴循环方向，按“近—远—近”顺序对患侧上肢皮肤实施轻推，对应手法为静止划圈，并确保施力与淋巴流动方向一致，促进淋巴回流，即“手部—前臂—腋下—上臂—肋间区域—颈部、锁骨下”，每天1次，每次1 h，共实施2周[11-12])，并结合临床资料说明徒手淋巴引流效果，包括患肢肿胀感、臂围、水肿消退时间，明确临床护理有效性，以增强病人信心。剧本2(画外音：根治术后，乳腺癌病人对自身身体形象变化关注度高，多采取回避或消极应对)病人B与病人A交流，引导病人A陈述自身体像困扰，如术后感觉体型不自然、形体变化导致自身失去魅力、避免他人关注自身身体变化、对性生活的欲望下降、面对术区瘢痕有复发恐惧等，病人B说明自身对术后体像变化的认知，如乳房既是身体结构也是性别特征，根治术造成身体外观受损，但与生命健康无可比性，可通过假体弥补体像受损，以增强自身社交信心等。(画外音：护士结合临床数据展示乳腺癌根治术后病人复发率，根据相关文献分析结果绘制思维导图说明乳腺癌根治术后复发危险因素，并解释为何认为“乳腺癌是幸福癌”，即病情进展缓慢、治疗方法成熟、生存率高等)

1.3 观察指标 ①术后康复效能：干预2周后采用中文版癌症自我管理效能感量表(Strategies Used by People to Promote Health,SUPPH)评价乳腺癌根治术病人术后康复效能，量表包括正性态度、自我决策和自我减压3个维度，共28个条目，均采取Likert 5级评分法，选项“没有信心”“有一点信心”“有信心”“很有信心”“非常有信心”分别计1～5分，总分为28～140分，评分高低与康复效能感水平高低一致；量表Cronbach′s α系数为0.849～0.970[13-14]。②创伤后成长水平：干预2周后采用创伤后成长量表(Post Traumatic Growth Inventory,PTGI)评价乳腺癌根治术病人创伤后成长水平，量表包括与他人关系、发现新的可能性、个人力量、对生活的欣赏、精神变化5个维度，共21个条目，均采取Likert 6级评分法，选项“完全没感觉到变化”“感觉到一点变化”“感觉到小部分变化”“感觉到中等程度变化”“感觉到较大变化”“感觉到非常大变化”分别计0～5分，总分105分，评分高低与创伤后成长水平高低一致；量表Cronbach′s α系数为0.611～0.874[15-17]。

2 结果

表1 两组病人术后康复效能评分比较 单位：分

表2 两组病人术后创伤后成长评分比较 单位：分

3 讨论

流行病学数据显示，我国每年确诊乳腺癌的病人高达27.9万例。罹患癌症会使病人产生不同程度的身心应激反应，导致病人康复效能低下，且创伤后成长水平降低[18-19]。董婕等[20-21]研究显示，康复效能、创伤后成长与乳腺癌病人术后复发恐惧、生活质量相关。因此，临床应加强健康教育，强化病人对乳腺癌根治术后康复的认知，提高病人康复效能及创伤后成长水平，促进康复进程。

本研究在乳腺癌根治术病人康复期应用康复护理服务剧本干预，结果显示，观察组病人康复效能量表各维度评分均高于对照组(P<0.05)；观察组病人创伤后成长量表5个维度评分均高于对照组(P<0.05)。康复护理服务剧本干预是基于剧本形式对康复护理流程及护理项目进行生动描述，便于病人了解乳腺癌根治术后康复护理内容，同时引导病人参与护理剧本演练，通过剧本演练过程逐渐了解乳腺癌发病现状与预后效果，以实现对其疾病、康复认知的持续性作用，从而达到强化康复效能、促进创伤后成长的目的。通过剧本演绎对乳腺癌病患群体进行“画像”，以明确乳腺癌发病、预后现状，护理人员根据剧本演绎情景，通过对话介绍乳腺癌发病率、5年生存率、临床治疗效果，能强化病人对乳腺癌及治疗的认知，促使其尽快接受患病现实，有助于病人形成正性态度，增强其自我决策能力，从而提升术后康复效能水平。护理人员演绎乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿预防护理，通过对话演绎说明术后上肢淋巴水肿症状及躯体感受，经操作演示介绍上肢淋巴水肿临床疗法及护理干预措施，并结合临床数据说明临床护理效果，以肯定护理干预有效性。同时，通过演绎病人情景对话，明确乳腺癌病人术后体像困扰现状、形成原因，并结合临床数据或资料逐一解释体像困扰成因，引导病人消除体像困扰，认识根治术所带来的新的可能性，增强个人力量，进而促进精神变化，提高创伤后成长水平。

综上所述，康复护理服务剧本在乳腺癌根治术病人术后康复期中应用，能明显增强病人康复效能感，促进创伤后成长。