快速康复外科联合早期营养管理对结肠癌病人手术结局、免疫功能及术后康复的影响

薛 夏，陶心羽，秦 晔

结肠癌是发生于结肠部位常见的消化道恶性肿瘤，其发生与慢性炎性病变、遗传等有关，早期常表现为腹痛、黏液脓血便等，而后可出现腹腔积液、肿瘤浸润、转移等[1]。目前该疾病的治疗主要以手术切除为主，但因病人普遍存在疾病认知水平较低等因素，易加重病人围术期身心应激反应，进而影响手术结局。朱莉思等[2]研究表明，营养不良及免疫力低下为结肠癌病人围术期常见症状，可能与肿瘤高代谢状态和术后消化道结构及生理功能改变有关，及时提供必要的营养支持，纠正和改善病人营养状态与免疫功能是促进病人康复的关键。加速康复外科是以循证医学证据为依据，注重创伤理念与术后康复，通过多学科协作改进和优化围术期措施，最大限度减轻病人术后并发症与应激反应，节省医疗资源和费用，促进康复进程[3]。本研究将快速康复外科联合早期营养管理应用于结肠癌病人中，观察其对病人手术结局、免疫功能及术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年12月结肠癌病人66例为研究对象。纳入标准：确诊为结肠癌[4]；接受手术切除治疗；无意识障碍；自愿参与本研究。排除标准：有精神疾病史；有手术禁忌证；合并脏器器质性病变；中途退出或拒绝配合研究者。采用随机数字表法将病人分为对照组和试验组各33例。对照组男19例，女14例；年龄38～79(55.31±6.29)岁；横结肠癌11例，乙状结肠癌14例，升结肠癌4例，降结肠癌4例。试验组男20例，女13例；年龄39～80(56.74±6.09)岁；横结肠癌9例，乙状结肠癌16例，升结肠癌5例，降结肠癌3例。

1.2 护理方法 对照组实施常规护理干预，包括为病人提供良好的病房环境，进行切口、管道等护理，为病人提供生活指导、出院指导等。试验组在对照组基础上实施快速康复外科联合早期营养管理，具体如下。

1.2.1 成立快速康复外科联合早期营养管理小组 选取1名护士长及2名护士、1名主治医师、1名营养师组成快速康复外科联合早期营养管理小组。定期组织小组成员参与专业知识培训，内容包括结肠癌特点、术后护理重点、快速康复外科理念、早期营养管理等，培训结束后进行考核，小组成员考核合格后方可正式加入小组。

1.2.2 快速康复外科护理[5]以病人为中心制定与实施针对性护理模式，主要从术前、术中、术后3个阶段开展护理。①术前快速康复护理：采用多种方式对病人进行术前宣教，使病人全面了解疾病知识、治疗手段等；采用同伴支持、放松训练、家庭关怀等方式为病人提供心理护理；采用营养风险筛查简表(NRS 2002)术前对病人进行营养筛查，并根据评估结果按照营养风险等级给予相应营养支持；术前采用口服聚乙二醇电解质散来取代机械性灌肠，进行肠道准备；同时进行血栓风险评估，当血栓风险评估量表(Caprini评分)>3分时遵医嘱给予病人皮下注射低分子肝素钙；术前6 h禁食，术前2 h禁水。②术中快速康复护理：应用短效麻醉药进行联合麻醉，并在术中进行液体、体温管理。③术后快速康复护理：术后不设置引流管，且根据病人情况尽早拔除导尿管。术后给予病人肠内营养支持直到恢复正常饮食。术后对病人进行疼痛护理，采用多种镇痛方式缓解病人疼痛。饮食方面可从全流质食物慢慢恢复到普通食物。康复锻炼方面，每隔6 h协助病人翻身1次，手术结束1 d后辅助病人下床站立或缓慢行走，术后进行关节屈曲及肌肉收缩训练、踝泵运动、肺功能锻炼，逐步增加活动量，延长活动时间。针对Caprini评分实施相应护理，包括早期活动、健康教育、物理预防与药物预防。病人出院后采用多种方式进行随访。

1.2.3 早期营养管理

1.2.3.1 术前营养分级管理 病人入院24 h内、住院后每周及病情异常时采用NRS 2002[6]进行营养风险分级评估。NRS 2002评分<3分者，由医护人员根据病人饮食情况与消化道状况提供营养指导和教育，并定期复评；NRS 2002评分≥3分者，由营养师进行营养评估，制订相适宜的营养管理方案。见表1。

1.2.3.2 术后早期营养干预 ①肠外营养：对术后第1天、术前重度营养不良、肠内营养干预失败或预计>7 d供应能力不足50%的病人，给予静脉输注全营养混合液。②肠内营养+肠外营养：术后第2天缓慢注入250 mL生理盐水或5%葡萄糖注射液，定期检查胃肠道功能耐受程度，耐受者第2天、第3天选择短肽类制剂，第4天选择整蛋白性制剂，初始剂量每天0～15 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)，后逐渐增加。期间随肠内营养用量的增加逐渐减少肠外营养干预用量。③饮食指导：指导术前营养状况正常、术后无严重胃肠道反应的病人术后6 h饮用温开水，术后第1天选择全流质食物，术后第2天选择半流质食物，未达营养目标者由肠内或肠外营养干预进行补充。

1.2.3.3 术后营养支持监测与护理 ①术后3 d每天评估病人营养物质摄取量、摄取方式、摄取不足的原因，病情稳定后每周评估[8]；②建立病人膳食管理档案，根据病人进食情况与耐受程度提供具体化膳食指导，包括每日进食量、进食时间、进食次数、烹饪方式及食物种类选择，由病人或家属自行监测并记录；③确保每日营养液现用现配，将每次输注的营养液温度控制在37～40 ℃，以防病人出现腹泻、腹胀及恶心等不良反应，减少低温营养液对胃肠的刺激；④在病人出院时发放每日膳食记录表，护士通过定期电话随访掌握病人饮食状况，纠正不良饮食习惯，干预2个月。

1.3 观察指标 ①观察比较两组病人并发症发生情况，包括术后感染、吻合口瘘、尿潴留、肠梗阻、静脉血栓栓塞症(VTE)等。②干预后采集两组病人外周静脉血3 mL测定体液免疫及细胞免疫指标，主要包括体液免疫指标：免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)和免疫球蛋白G(IgG)[9-11]；细胞免疫指标：T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+。③观察比较两组病人术后康复情况，包括术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后首次下床活动时间、住院时间。

2 结果

表3 两组病人免疫功能指标比较

表4 两组病人术后康复情况比较

3 讨论

3.1 快速康复外科在结肠癌手术病人中的应用 结肠癌发生进展机制复杂且病情隐匿，具有发病率高、并发症多、预后差等特点，以手术切除为主要治疗手段，然而手术易引起病人身心应激反应，同时手术对机体静脉和血管内膜的损伤、病人术后纤溶活性减低、术中出血与术后自我护理意识不足等均可增加术后并发症发生风险，影响手术效果[12]。因此，科学有效的围术期护理对病人获得良好的康复效果具有重要意义。常规护理多以普适化为主，内容缺乏规范和专业依据，且护理人员术后早期康复护理意识弱，临床效果欠佳。快速康复理念是基于病人个体情况实施贯穿于围术期安全可靠的措施来缩短康复时间，加速病人康复进程的结构化护理模式[13-14]。本研究对试验组结肠癌病人围术期实施快速康复外科后，结果显示试验组病人术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后首次下床活动时间与住院时间均明显短于对照组(P<0.05)，试验组病人术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，此结果与张君等[15]的研究结论相符。分析其原因可能与快速康复外科重视术前禁食与术后早期活动的优化有关。快速康复外科护理通过术前肠道准备与禁食时间的优化，有效避免了病人机体酸碱平衡的紊乱。通过术前宣教与心理护理可增强病人手术适应能力，减少负性心理。通过纠正引流管与导尿管长期留置现象，可减少对病人肌肉、血管造成的二次损伤，有利于提高病人术后早期锻炼意愿，降低并发症发生风险。通过指导病人术后早期活动与营养管理能促进病人胃肠功能康复，缩短术后首次排气、排便时间，同时还有利于维持机体营养与血容量，并促进关节功能恢复，改善血液循环，降低并发症风险，促进整体康复。

3.2 早期营养管理在结肠癌手术病人中的应用 结肠癌病人腹胀、生理性厌食、消化功能不良等均为围术期营养不良的独立危险因素[16]，同时疾病的发生发展为动态性变化过程，外科手术治疗将导致病人机体术后分解代谢增强、增加营养物质的消耗，以及术后营养摄入方式的改变均可增加营养摄入不足的风险[17]。多项前瞻性调查研究发现，30%～45%的结肠癌病人可发生营养不良，降低机体耐受性，增加感染风险，影响治疗结局和预后[18-19]。因此，重视围术期病人营养状态筛查，提高早期营养干预与管理质量十分必要。本研究结果显示，干预后试验组病人免疫功能指标IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+均明显高于对照组(P<0.05)，CD8+明显低于对照组(P<0.05)，与既往研究结果相符[20]。分析原因可能与早期营养管理干预重视病人营养筛查与及时干预有关。试验组实施的早期营养管理通过术前个体化营养风险筛查，为病人制订分级营养管理方案，为满足病人营养需求、提高手术耐受度提供保障；术后根据病人病情发展与指证从饮食干预、肠内营养与肠外营养干预等方面提供多形式营养支持，帮助病人维持机体营养状况，确保病人更快度过应激阶段。肠外营养可通过抑制机体腺体分泌达到维持营养与疗效的目标，肠内营养能给病人提供均衡、满足生理需要的营养物质，有效满足机体高分解代谢需求，改善体内微量元素平衡，同时还有利于维护胃肠道生理功能，减少营养不良发生风险。

综上所述，快速康复外科联合早期营养管理应用于结肠癌病人，能有效减轻病人身心应激反应，增强耐受度，降低并发症发生率。