差异化风险阻断延伸护理在改善消化道出血病人疾病管理能力中的应用价值

计 磊，陈 洁，吴维娅，姚雅兰，蒋廷旺

消化道是一条起自口腔延续为咽、食管、胃、小肠(十二指肠、空肠、回肠)、大肠(盲肠、结肠、直肠等)、终于肛门的肌性管道[1-2]。临床将其分为上消化道(十二指肠乳头以上)、中消化道(十二指肠乳头至回盲瓣)和下消化道(盲肠、结肠、直肠等)[3]。消化道出血是消化内科临床常见症候群，病因复杂且多样，炎症、溃疡、肿瘤、血管病变、机械性损伤等因素均可导致消化道出血[4-5]。临床症状与出血部位、持续时间、出血量等因素息息相关，少量且慢性的消化道出血常无明显症状，急性或大量出血时，病人可伴心悸、头晕、口干、冷汗等，严重者可出现昏厥、休克甚至危及病人生命安全[6-7]。消化道出血康复过程较长，在治疗后期至完全康复常以居家修养、定期复查为主[8]。治疗后期由于病人脱离了医院环境，疾病初期和治疗过程带来的压抑感获得突然释放，病人容易对疾病产生轻视心态，导致疾病自我管理能力低下，不利于病情恢复，易发生再出血等情况[9]。后续治疗中行优质延续护理对提升病人依从性和自我管理能力具有明显效果[10]。Rockall危险性积分风险评价系统由Rockall等[11]创建，是通过年龄、休克表现、并发症、近期出血征象、诊断结果5项指标来对病人消化道再出血危险程度进行评估的积分系统；而差异化风险阻断延续护理是根据不同病人病情差异将风险程度进行差异化阻断的一种护理模式。以上两种护理模式在其他疾病的延续护理中均获得了良好的临床效果[12-14]。本次研究将基于Rockall评分的差异化风险阻断延伸护理应用于消化道出血病人中，分析其在消化道出血病人中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年12月我院收治的90例消化道出血病人为研究对象。纳入标准：①呕吐物或粪便隐血阳性，且X线钡餐透视阳性；②年龄>18岁；③对本次研究知情并同意。排除标准：①有凝血功能障碍；口腔、咽喉或呼吸道出血病人；②具有精神类疾病史或沟通障碍病人；③妊娠期或哺乳期病人；④中途死亡或资料脱落病人。选取2018年1月—2019年6月我院收治的消化道出血病人45例设为对照组；另选取2019年7月—2020年12月我院收治的消化道出血病人45例设为研究组。对照组男30例，女15例；年龄19～92(73.83±5.47)岁；出血部位：上消化道出血36例，下消化道出血9例；受教育程度：小学30例，初中3例，高中3例，专科及以上9例。研究组男28例，女17例；年龄21～92(75.02±5.13)岁；出血部位：上消化道出血29例，下消化道出血16例；受教育程度：小学28例，初中6例，高中7例，专科及以上4例。本研究经我院医学伦理委员会批准。两组病人年龄、性别、病情及受教育程度等多项基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 两组病人经治疗后均达到出院标准(病情明显好转、无出血，各项临床指标趋于正常水平)。

1.2.1 对照组 病人出院后，护理人员行疾病知识宣教、自我护理指导、饮食指导、用药指导、叮嘱定期复诊等常规延续护理，同时给予电话回访、记录恢复情况等。

1.2.2 研究组 由护士长牵头，选取5名主管护师或5年以上临床护理经验的护士成立护理小组，经专业培训后在对照组基础上由小组成员以Rockall评分为基础对研究组病人实施差异化风险阻断延续护理，护士长负责监督与质量控制。

1.2.2.1 Rockall危险性积分风险评价 根据Rockall危险性积分风险评价的相关内容收集病人临床资料并进行风险评估，依据病人各指标评分总和分为高风险(≥6分)、中风险(3～5分)和低风险(≤2分)，见表1。

表1 Rockall危险性积分风险评价表

1.2.2.2 差异化风险阻断延伸护理 护理小组成员以Rockall危险性积分风险评价结果为依据，对低、中、高3类风险等级病人实行差异化风险阻断延伸护理，由护士长通过常规巡查、组内会议交流等方式负责监督与质量控制。①低风险病人的护理：低风险病人普遍病症较轻或预后良好，再出血风险较小，因此护理重点为提升病人疾病知识掌握度和追踪病情康复进展。护理人员通过院内宣教、线上交流等方式为病人详细讲解发病机制、分析再出血原因、指导再出血防范，并叮嘱病人饮食、运动方面的注意事项，以此提升病人疾病知识知晓度与疾病自我护理能力。同时，护理人员每周通过电话、微信等线上方式了解病人遵医情况、疾病恢复情况，安排病人适时复诊后给出指导性意见，从而阻断潜在风险。②中风险病人的护理：中风险病人由于年龄、并发症或潜在出血等因素，具有一定出血风险，护理内容在低风险病人的护理基础上强化病人及家属对再出血自救知识与技能的掌握，并注重改善病人疾病管理态度。护理人员通过技能示范、专项讲解和模拟演练等方式提升病人及家属的自救能力，护理人员在此过程中应鼓励病人提问并进行详细讲解，确保病人对各项技能完全掌握。建立“消化道再出血中风险”微信群，邀请病人及家属入群，不定时组织群员进行病情讨论，交流心得，巩固相关知识，以提高病人疾病管理能力。通过线上或线下方式了解病人病情现状，根据病情发展提出合理化建议，并及时纠正病人偏颇行为及意见，通过心理疏导，培养病人疾病管理的自信心、责任心，以此端正疾病管理态度。③高风险病人的护理：高风险病人具有较高的再出血概率，护理关键在于以中风险护理为基础进行策略调整。在病人出院后首周内尽量以上门走访的方式进行现场观察，检测疾病发展情况、了解饮食结构，并再次评估病人疾病、自救等知识与技能的了解程度，观察病人疾病管理能力。对病人居住环境、社区健康氛围中影响病人再出血防范行为落实的各种障碍与因素进行分析、确认，并给出具有较高可行度的解决意见。为病人播放疾病自我管理和自救的相关视频，护理人员与病人同步观看的同时适时讲解，并耐心解答病人疑问，力求病人融会贯通。随着病人病情好转，可每周通过视频、电话等方式反复进行疾病管理、初步自救能力的再评估与再宣传，以病人病情恢复程度、疾病管理能力提升程度为依据，及时调整延续护理的方式、频次与时长，以达到阻断力度与风险评估需求契合的目的，最终让每例病人在每个风险阶段都能获得有效的差异化风险阻断延伸护理。

1.3 观察指标

1.3.1 疾病管理能力 采用改良型自我管理量表(CSMS)[15]评价病人护理前后的疾病管理能力。该量表包括疾病知识管理、症状管理、急救管理、情绪管理、一般生活管理、不良嗜好管理和依从性共7个维度，共27个条目，采用Likert 5级评分制为每个条目进行评分，维度分值越高表示病人疾病管理能力越强。该量表重测信度(ICC)为0.910，内部一致性信度(Cronbach′s α系数)为0.913。

1.3.2 疾病管理态度 护理人员采用自制疾病管理态度调查表通过与病人交谈、家属反馈、临床观察等方式从病人对待疾病管理的积极性、责任心、沟通配合、解决困难4个维度共20个条目评价病人护理前后的疾病管理态度，采用Likert 5级评分制评分，分值越高表示病人疾病管理态度越好。

1.3.3 再出血情况 记录两组病人再出血情况并统计发生率，再出血包括呕血、出血、黑便。再出血发生率=再出血病人例数/总例数×100%。

1.3.4 护理满意度 邀请病人及其家属运用我院自制的护理满意度调查表对护理满意度进行评价。包括护理技能、护理态度、护理方式及渠道、护理项目4个维度共20个条目，采用Likert 5级评分制评分。所得总分≥85分为非常满意，70～84分为满意，<70分为不满意。护理满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结果

表2 两组病人护理前后疾病管理能力评分比较 单位：分

表3 两组病人护理前后疾病管理态度评分比较 单位：分

表4 两组病人再出血发生率比较

表5 两组病人护理满意度比较

3 讨论

3.1 疾病管理能力、管理态度是降低消化道出血病人再出血发生率的关键 消化道出血是消化系统常见疾病之一，主要由炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。随着人们生活习惯和饮食结构的改变，消化道疾病发病率逐年上升，消化道出血发生率居高不下[16]。部分消化道出血病人对病情存在错误认知，在治疗后易出现对病情的轻视或恐惧思想，降低了遵医依从性，另外由于疾病相关知识缺乏、突发事件应对能力差、疾病管理能力不足、不良生活习惯等，共同增加了病人疾病复发和再出血风险[17]。由此可见，治疗后调整病人疾病管理态度、提高病人疾病管理能力是降低疾病复发和再出血的关键，治疗后给予病人有效的延续性护理措施对改善预后具有重要意义。常规延续护理存在较少顾忌病人个体差异、不能根据病人实际出血风险情况进行针对性护理等弊端，造成护理工作未能切实发挥其降低再出血发生率的良好效果。基于Rockall危险性积分风险评价系统的差异化风险阻断延伸护理近年来在提高病人疾病管理能力和降低再出血发生率的护理中取得了明显成效[18]。

3.2 差异化风险阻断延伸护理有利提高消化道出血病人疾病管理能力、改善疾病管理态度 Rockall危险性积分风险评价系统由Rockall等[11]于1996年编写，根据病人年龄、并发症、近期出血征象等5项指标进行系统评价，按照积分高低分为高、中、低3个风险等级，以此来预测病人再出血风险，具有操作简单、评估准确的特点，在消化道再出血预测中具有重要作用。

差异化风险阻断延伸护理是以Rockall危险性积分为基础，对高、中、低3个风险等级病人的不同再出血风险实行差异化阻断的护理方式。该护理方式以风险等级为依据，分别实施对应的干预方案，并且根据病人病情发展进行风险等级调整。不仅对护理资源进行了合理利用，还避免了低风险病人接受过度护理而高风险病人却得不到足够护理的现象，是医院医疗技术水平、科学管理水平和护理质量优劣的体现。本次研究中，低风险病人以提升疾病知识掌握度和追踪病情康复进展为护理重点，通过不同途径采用多元化指导，增加病人对疾病知识的了解，并通过线上、线下追踪掌握病人病情发展后给出具体指导意见，以此提高病人疾病管理能力。对于中风险病人，在低风险护理基础上对再出血的应对措施进行强化，并重点关注病人对于疾病管理的态度，鼓励病人自觉、主动完成疾病管理，以此阻断再出血风险。高风险病人的护理通过提高护理频次和扩展护理内容来加大护理力度，护理人员通过观察病人生活环境、社会环境，分析再出血诱导因素，给出更为细致的护理措施。同时采用视频播放结合现场讲解的方式帮助病人端正疾病管理态度，提高病人疾病管理能力，以此提高再出血风险阻断成功率。本次研究结果显示，研究组病人接受差异化风险阻断延伸护理后，其疾病管理态度和疾病管理能力评分均明显高于对照组，再出血发生率明显低于对照组，护理满意度明显高于对照组，各项数据组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，与刘荣钰等[20-21]研究结果相似，侧面佐证了差异化风险阻断延伸护理在提升病人疾病管理能力方面的应用价值。

综上所述，差异化风险阻断延伸护理应用于消化道出血病人的延续护理中，能有效端正病人疾病管理态度，提高疾病管理能力，降低再出血发生率，并提升护理满意度，具有较高应用价值，对改善病人预后和促进护患关系良性发展具有重要意义。