中药熏蒸联合推拿在早期类风湿关节炎病人中的应用效果

2022-05-10任丹丹王文晶

全科护理 2022年13期

任丹丹，马新，王文晶，赵燕

类风湿关节炎是以骨关节受损为主要表现的一种自身免疫性疾病，多发于中老年人，病理表现以受累受损关节滑膜炎或滑膜肥厚为主，其形成过程与微循环及凝血机制有密切关系[1-2]。治疗方面目前以非甾体抗炎药及激素治疗最为普遍，但存在不良反应，且是全身性的，若出现单一关节症状较为严重的情况，单纯加大药物剂量并不能有效缓解，还会使不良反应风险翻倍[3]。因此，除药物治疗外，非药物手段干预对于缓解症状等方面也有重要价值。中医干预技术近年来在多种疾病缓解症状方面效果明显，如推拿用于针对性改善病人关节四周滑膜韧带及组织粘连，无须借助仪器设备，方便开展，活血化瘀，利于早期缓解症状及康复[4]。为进一步提高临床干预效果，减轻病人痛苦，证据表明中药熏蒸可以有效减轻病人关节疼痛、肿胀，改善关节功能[5]。因此，本研究将中药熏蒸联合推拿应用于早期类风湿关节炎病人中，观察其应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年9月—2021年6月在我科接受治疗的早期类风湿关节炎病人87例为研究对象。纳入标准：①符合类风湿关节炎相关诊断及分期(早期)[6]；②临床处于疾病活动期；③主诉有关节疼痛肿胀；④愿意配合且签署知情同意书。排除标准：①合并造血系统疾病及感染；②妊娠期或哺乳期；③疾病中晚期；④信息采集不全；⑤对试验所用药物过敏。采用随机数字表法将病人分为对照组43例与观察组44例。

对照组男19例，女24例；年龄33～68(46.81±4.53)岁；病程6～24(9.52±1.81)个月；关节功能：Ⅰ级15例，Ⅱ级25例，Ⅲ级3例。观察组男15例，女29例；年龄32～66(45.79±4.35)岁；病程7～24(10.90±1.61)个月；关节功能：Ⅰ级18例，Ⅱ级21例，Ⅲ级5例。两组在年龄、性别、病程以及关节功能等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法两组均给予常规基础治疗及护理措施。

1.2.1 对照组给予推拿手法干预。①放松：先帮助病人取仰卧位，在病人关节周围及肌肉群处给予拿捏、按揉等，直至病人有温热感，再帮助病人取俯卧位以相同手法放松后侧肌肉群。②点穴：以一指禅手法点按肌肉起始部位、肌腱处以及关节周围相关穴位。③整复：拇指由轻至重反复推动关节并按压附近压痛点，再以手掌反复按揉关节数次。④滑利：两手相对用力辅助关节反复进行屈伸，以病人可忍受为度，幅度逐渐增加，并配合旋转、内外翻等运动。每次30 min，每日1次，干预4周。

1.2.2 观察组在上述推拿手法干预基础上实施中药熏蒸。中药组成：当归12 g，川芎10 g，秦艽12 g，独活12 g，羌活12 g，桑枝30 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，川乌20 g，威灵仙30 g。嘱病人平躺，采用熏蒸机(苏州好博医疗器械,型号HB1000型)，内加水煮沸，调整蒸汽温度55 ℃，喷头置于病人关节上方，控制适当距离，每次30 min，每日1次，干预4周。

1.3 观察指标

1.3.1 症状及体征改善情况 ①关节疼痛指数：干预前后使用10 cm目视模拟标尺法对病人关节疼痛程度进行评价。≥7分为重度，3～6分为中度，1～3分为轻度，0分为无痛。②关节压痛指数：中度压痛计2分，轻度压痛计1分，无压痛计0分，每例病人总关节28个，观察记录各关节压痛情况，关节压痛指数为各关节压痛得分之和。③关节肿胀指数：软组织肿胀并有关节积液计2分，软组织肿胀计1分，无肿胀计0分，每例病人总关节28个，观察记录各关节肿胀情况，相加即为肿胀指数。④关节障碍指数：使用健康评估问卷(HAQ)评分法测定，总分0～3分，得分越低表明病人功能障碍越轻。⑤晨僵时间：病人早晨醒后出现关节僵硬至僵硬消失的持续时间。

1.3.2 实验室指标分别于临床干预前后抽取病人清晨空腹静脉血3 mL，使用散射免疫比浊法检测C反应蛋白(CRP)水平，酶联免疫法检测抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体水平，免疫透射比浊法检测类风湿因子(RF)水平。

1.3.3 甲襞微循环甲襞微循环可以客观评估机体微循环血液灌流状态，一定程度上反映器官组织等大循环状态水平。干预前后使用微循环显微镜(北京电子光学仪器设备,型号XTL-1型)对病人左手无名指管袢形态、血流形态、袢周形态指标进行测定，并使用微循环综合定量加权积分法进行计分，得分越高表示相应指标越差。

1.3.4 不良反应发生情况记录干预过程中两组病人出现的各项不良反应情况，并统计。

2 结果

2.1 两组病人干预前后症状及体征比较(见表1)

表1 两组病人干预前后症状及体征比较

2.2 两组病人干预前后实验室指标比较(见表2)

表2 两组病人干预前后实验室指标比较

2.3 两组病人干预前后甲襞微循环比较(见表3)

表3 两组病人干预前后甲襞微循环比较单位：分

2.4 两组病人不良反应发生情况比较对照组病人在干预过程中出现恶心呕吐3例，腹部不适1例，头晕1例，总发生率为11.63%；观察组病人出现恶心呕吐1例，腹部不适2例，皮肤瘙痒1例，总发生率为9.09%；两组病人并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 类风湿关节炎发病机制及治疗现状类风湿关节炎病变主要累及关节滑膜，病因及发病机制复杂，是一种全身性的自身免疫性疾病。该病缠绵难愈，如果未能及时发现并控制疾病进展，滑膜炎症会导致关节粘连畸形、腔隙狭窄以及功能障碍，致残率较高[7]。关节滑膜产生炎性因子与关节处特异性抗原抗体形成复合物，侵害软骨及正常骨组织，因此在早期及时控制因滑膜炎引起的症状或者去除滑膜是改善病人生活品质的关键[8]。目前临床上的治疗药物主要以抗风湿抗炎药及激素为主，还有一些生物制剂等，会存在药物刺激使机体出现消化道不良反应，而外治方法存在特有优势，直接作用于局部受累关节，见效快，是辅助临床治疗的重要手段。研究表明，早期类风湿关节炎病人疾病活动度与甲襞微循环有密切关系，且炎性因子刺激促进凝血，导致全身微循环障碍，反过来加重炎症程度[9]，因此推拿等干预手段可以通过活血化瘀有效改善循环障碍，检测甲襞微循环水平可以客观反映机体循环状态及干预效果。中药熏蒸通过热蒸汽熏蒸关节，疏经通络，调气活血，化瘀扶正，可有效缓解病人症状[10]。本研究将中药熏蒸联合推拿应用于早期类风湿关节炎病人中，选用甲襞微循环、实验室检查等指标观察其应用效果。

3.2 中药熏蒸联合推拿对类风湿关节炎病人症状及体征的影响及安全性分析类风湿关节炎属中医“痹证”范畴，通常病机为感受外邪，素体本虚，而致气血不通，不通则痛，因此疼痛是其最主要的外在表现。此外，滑膜炎症进展，血管增殖，关节粘连，骨质破坏，肉芽组织增生，可见关节肿胀、功能障碍[11]。观察症状及体征的改善最能直观反映干预手段的应用效果。本研究结果显示，观察组病人干预后关节疼痛、关节压痛、关节肿胀及关节障碍指数均明显小于对照组(P<0.05)，晨僵时间明显短于对照组(P<0.05)，表明中药熏蒸联合推拿可有效缓解病人疼痛症状，改善关节功能障碍，效果优于单用推拿手法。推拿可通过专业手法改变病人关节周围应力状态，减少肌肉受累，缓解关节粘连[12]。中药熏蒸遵循由表及里、疏经通络的原则，具有“汗而不伤营卫”的特点。熏蒸药物中当归、川芎质温，活血行气止痛，为活血行瘀之要药；秦艽祛风除湿热，通络止痛，配合羌活、独活加强祛风湿之效；桑枝善除风湿而达四肢经络，通利关节；伸筋草、透骨草舒筋通络，散瘀消肿；川乌性温，温经止痛之功明显，配合威灵仙通行十二经，缓解筋脉拘挛。除药物发挥作用之外，中药熏蒸本身即可通过热力迅速作用于皮肤，刺激调节神经体液系统，改善毛细血管通透性，促进局部的血液循环[13]。另外，因病人服用药物会有一定刺激性，因此少数病人会出现恶心、呕吐、头晕等不良反应，本研究中两组病人不良反应情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明中药熏蒸不会增加不良反应发生风险，考虑是熏蒸的方式可保证药物分子全身循环浓度较低而局部浓度高，既能保证药效又可有效避免加重口服药物造成的刺激[14]。本研究无法明确的是出现的不良反应是病人服用的药物引起的，还是两种干预手法引起的。因早期病人通常对口服药物治疗较为敏感，耐受性相对不足，影响因素较为复杂[15]，本次研究无法确定具体影响因素；针对结果的讨论也是建立在经验及推断的基础上，若有条件可进一步针对此方向进行研究探索。

3.3 中药熏蒸联合推拿对类风湿关节炎病人甲襞微循环及实验室指标的影响类风湿性关节炎是一种关节慢性炎症性疾病，RF是临床最初判断疾病的重要依据，特异性较差但灵敏度高，出现较早；CRP是临床上反映机体炎症的标志物之一；抗CCP抗体是一种新型血清标志性抗体，早期特异性、灵敏度均较高，可有效诊断疾病并评估预后[16]。炎症侵袭，多种炎性细胞及其介质刺激局部血管，导致血管平滑肌增殖，在血管内膜下侵害内皮细胞，血小板、白细胞对内皮细胞黏附性增强，加强凝血进程，基底膜及血管壁相应增厚，造成局部乃至全身微循环障碍，且此进程会反向加重炎症程度，因此甲襞微循环水平可有效反映病人机体循环状态[17]。本研究结果显示，观察组病人干预后RF、CRP及抗CCP抗体均明显低于对照组(P<0.05)；对照组干预后甲襞微循环指标管袢形态得分及总积分明显低于干预前(P<0.05)，血流形态、袢周形态与干预前比较呈下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；观察组病人干预后甲襞微循环各指标得分均明显低于干预前，管袢形态、袢周形态得分及总积分变化幅度大于对照组(P<0.05)，血流形态呈下降趋势，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示中药熏蒸联合推拿可有效降低病人实验室指标，改善甲襞微循环水平，效果优于单纯推拿。推拿手法益气活血祛瘀，通过经络传导发挥调节经脉、活血化瘀疏通气血的作用，促进血液循环，有效调节各项指标水平[18]。中药熏蒸方式及所含药物均有活血化瘀之功，现代药理研究表明活血化瘀类药物可有效抑制炎症细胞因子分泌，有较强的镇痛抗炎效果，抑制血管平滑肌细胞增生，改善血液流变及微循环，并可一定程度上诱导滑膜细胞凋亡进程[19]。其中当归中黄酮类及酚酸类成分可以通过减少血小板聚集、抗血栓等作用有效改善微循环水平[20]。川乌中含有乌头碱，可干预前列腺素(PGE)合成过程抑制炎性反应，还可通过增加T淋巴细胞数量抑制B细胞功能，抑制免疫反应[21]。秦艽、桑枝中活性成分调控靶点基因及相关凋亡蛋白，改变其生物活性，阻断滑膜成纤维细胞增殖，减轻炎症。