群组化孕期保健模式在妊娠期糖尿病病人中的应用效果

丘 丹，郑金璇，幸君萍，杜淑娴，陈敏婷，郑琼美

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妇女在妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常[1]，在全球的患病率约为14%[2-3]，在我国为23.6%[4-5]，并呈逐年上升趋势。GDM可导致多种不良妊娠结局，如早产、感染、羊水过多、产后出血、巨大儿和新生儿低血糖等，对母婴安全造成较大威胁。孕前和孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要举措[6]，良好的孕期保健可以改善妊娠及分娩结局，降低母婴发病率、死亡率，提高自然分娩率[7-8]。群组化保健是一种在传统孕期保健的基础上进一步优化的群组化模式的访视和照顾，以孕产妇为主导，通过共同分享、学习经验进行。在我国由翟巾帼博士作为中国区域首位培训及咨询师于2018年9月首次引入[9-10]。本研究将群组化孕期保健模式应用于GDM孕产妇开展了系统性的护理干预，以期有效改善分娩方式及母婴结局、减少GDM孕产妇及新生儿并发症的最适策管理提供有价值的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样法选取2020年7月—2021年12月在某三级甲等妇幼专科医院建档并计划在本院分娩诊断为GDM的115例病人作为研究对象。纳入标准：①单胎妊娠，孕周为24～28周；②符合《妊娠合并糖尿病诊治指南2014》[11]中GDM的诊断标准；③可正常沟通；④知情同意，自愿签署知情同意书。排除标准：①孕前诊断为糖尿病；②合并其他系统严重疾病，如肝、肾、心脑血管等。随机将病人分为试验组与对照组，因3例病人中途失访，最终纳入试验组和对照组各56例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组接受传统孕期保健模式干预，包括GDM一般护理及常规健康教育。常规健康教育以组织健康课堂的方式向病人介绍GDM的一般知识及其危害性等，同时向病人发放GDM宣传手册。GDM病人在助产士门诊及孕妇学校接受由产科医护人员进行的常规GDM相关知识健康教育及孕期饮食营养、运动等相关健康指导，内容包括孕期运动、糖妈妈课堂、分娩指导、母乳喂养指导等，告知GDM孕妇相关危害常识。

1.2.2 试验组 实施群组化孕期保健模式。

1.2.2.1 准备阶段 成立GDM群组化孕期保健管理团队，包括1名产科医生、1名产房护士长、3名资深助产士、2名糖尿病专科护士以及2名研究秘书组成。干预前，团队人员共同学习群组化孕期保健的概念、内容与评估方法。通过查阅相关文献、咨询相关专家，结合干预预期目标，参照GDM每日门诊开诊模式讨论、制定群组化孕期保健实施措施。进行预试验，收集孕妇及家属反馈意见，总结干预中存在的问题，最后确定具体实施方案。

1.2.2.2 环境与设施 在孕妇学校开展活动，活动场地改用温馨色调，使活动场地更具人性化，如播放背景音乐等。多媒体、多功能教室可容纳20～30人，配备电脑、投影仪、椅子、分娩球、教学模型等设施设备，保证环境适宜与孕妇及其家属进行交流。

1.2.2.3 干预阶段 按所制定的GDM群组化孕期保健方案进行干预。①孕期检查：所有孕妇首先进行3 min的产前群体性健康评估，内容包括常规产前检查、胎儿健康评估和个人所焦虑的问题评估；其次是体格检查，包括孕周、胎心、体重、血压、腹围等；核对记录信息后，由2名产科医护人员与孕妇及家属共同制订妊娠期糖尿病管理计划。同时，在这一过程中，促导者负责提供健康咨询和专业检查，帮助孕妇进行孕检后的健康信息分析，进行最终诊断，并提供建议。②生育知识教育：针对不同孕周所需要掌握的GDM相关知识开展特定主题的活动，即通过自主提出、积极讨论、实际操作、深入思考和形成记忆的主动方式代替传统的被动接受方式；最终改善孕妇对知识接受的效果，提高孕妇自我保健的能力。以孕妇和家属的需求为导向，实施群组式活动。每次活动由1名糖尿病专科护士及1名助产士和8～12名孕妇及家属共同参与，必要时邀请营养科医生参与。每次活动讨论内容可根据组内成员的兴趣以及需求进行调整。在活动前确保孕妇已经过助产门诊助产士评估，邀请糖尿病专科护士讲述并带领阅读有关孕期营养、体重控制与食物交换份等方面的知识。资深助产士引出活动主题后，小组成员围坐成圈轮流回答、展开讨论，期间不断鼓励孕妇及家属对他人的回答分享各自的观点和经验[9-10]。活动内容见表2。③远程母婴监护：通过院内移动网络平台进行妊娠期糖尿病孕产妇的孕妇学校云课堂教育；并组建移动网络“孕产妇群组”，进行效果跟进及问题答疑。通过医院智慧医疗网上平台动态监测孕产妇的血糖情况，包括产前尿常规(尿酮体、尿糖、尿蛋白)、血液检查(糖化血红蛋白、肝肾功能监测)、眼底检查、产时及产后随机血糖情况。还应关注新生儿围生期胎心及体重情况，出生后关注新生儿血糖情况，一旦有异常情况，进行早期预警，医护人员及时做出处理方案。④家庭和社会支持：在主题活动中，鼓励孕妇的配偶或家庭成员共同参与活动，家属共同参与可增强孕妇自信心，减少孤独感。家属也可以了解更多关于孕期、分娩期及产后孕妇的情绪、生理特点及护理要点，给予情感支持及照护。教会家属食品交换法，指导其按照糖尿病病人饮食指导方法进行合理食物搭配；为孕妇及家属提供GDM基本知识及危害等知识的宣传教育，使其充分认识孕期合理饮食与适当锻炼的重要性，提高孕妇自我疾病管理及病情监测能力。活动过程中，促导者结合孕妇的困惑与问题，应用专业知识进行解答、宣教及适时示范，促进孕妇及家属掌握相关医疗、护理知识。

表2 GDM群组化孕期保健活动内容

1.3 观察指标 ①妊娠期合并症及体重增长曲线情况：酮症酸中毒、妊娠期高血压[收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa]、羊水过多(妊娠期间羊水量超过2 000 mL)、孕24周后体重增长曲线。②分娩结局：包括难产(钳产、吸引产、肩难产)发生率、剖宫产率、产后出血发生率、新生儿呼吸窘迫综合征发生率、新生儿低血糖发生率、巨大儿发生率。产后出血发生是指胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 mL。新生儿呼吸窘迫综合征的诊断标准是胎儿娩出后6～12 h内出现进行性呼吸困难，甚至呼吸衰竭。新生儿低血糖的诊断标准是血糖<2.2 mmol/L。巨大儿是指胎儿娩出后体重>4 kg。

2 结果

表3 两组GDM病人妊娠期合并症及体重增长曲线情况比较 单位：例(%)

表4 两组GDM病人分娩结局比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 群组化孕期保健模式的实施可有效降低GDM病人妊娠期高血压症发生率，改善孕24周后体重增长曲线 GDM是当前孕妇常见的妊娠期合并症，越来越多的女性在怀孕时体质指数评分在超重或肥胖，或在怀孕期间体重增加过多，增加了酮症酸中毒、妊娠期高血压、羊水过多等合并症发生风险[12]。孕期体重管理的失败与吸烟、不健康的饮食选择、缺乏定期锻炼和长期较差的健康状况等有关[13]。本研究结果显示，干预后试验组GDM病人妊娠期高血压发生率明显低于对照组(P<0.05)，孕24周后体重增长曲线正常例数占比明显高于对照组(P<0.05)，表明群组化孕期保健模式的实施通过全面的孕期健康教育干预可有效降低GDM病人妊娠期高血压发生率，改善GDM病人孕24周后体重增长曲线，与Mohebbi等[14]对GDM孕妇群组管理健康教育应用的结果相似。以群组化孕期保健模式指导孕妇检测血糖和体重，同时通过伙伴关系的建立、家属支持等使孕产妇充分了解GDM对于母婴的不良影响，从而激发孕妇在自我管理中的主观能动性，促使孕妇主动对其自身进行孕期管理，积极主动通过运用合理科学的饮食习惯和运动方式控制体重及血压。因此，群组化孕期保健模式的实施可有效降低GDM病人妊娠期高血压发生率，改善孕24周后体重增长曲线。

3.2 群组化孕期保健模式的实施可明显改善分娩结局 本研究结果发现，干预后试验组GDM病人剖宫产率、产后出血发生率、新生儿低血糖发生率、巨大儿发生率明显低于对照组(P<0.05)。表明群组化孕期保健模式能有效降低GDM病人的剖宫产率和产后出血发生率，降低新生儿低血糖和巨大儿发生率，改善分娩结局，与何倩佞等[15-16]的研究结果大致相同。群组化孕期保健模式可激发GDM病人孕期对自我管理的积极性和主动性，有利于GDM病人血糖的控制；通过成立GDM群组化孕期保健管理团队为GDM病人制订实施方案，干预阶段为GDM病人开展全面的孕期检查，针对不同孕周所需要掌握的GDM相关知识开展特定主题的活动，同时给予GDM病人家庭和社会支持，从而有利于GDM病人分娩结局的改善。在本研究中发现群组化孕期保健模式的实施具有多样性。Taylor等[17]的研究也表明，对于患有糖尿病的妇女，组织管理的广泛多样性值得关注。另外，本研究还与芦金玲等[18]关于新生儿体重和产科质量的关系研究结论相一致，即孕期保健中强调孕妇自我管理更为重要。群组化孕期保健模式通过促导者在活动中与孕妇深度学习和探讨不同分娩方式的利弊，纠正孕妇和家庭成员对分娩方式的错误认知，能够帮助孕妇及家庭成员正确理解自然分娩，以提高自然分娩率，最终改善其分娩结局。

本研究结果显示，两组病人难产、新生儿呼吸窘迫综合征发生率比较差异无统计学意义，可能与其他客观因素，如产妇的产力、胎方位，助产士或产科医生的经验等有关。本研究发现两组病人酮症酸中毒和羊水过多发生率比较差异无统计学意义，可能与样本量等因素有关。

4 小结

综上所述，群组化孕期保健模式应用于GDM病人能够有效降低GDM病人妊娠期高血压发生率、剖宫产率、产后出血发生率、新生儿低血糖和巨大儿发生率，改善孕24周后体重增长曲线。此模式通过家庭化和社会化相结合能有效促进GDM病人孕期自我管理和保健，以提高GDM病人孕期生活质量，促进家庭和谐。另外，本研究还存在一些不足：由于时间有限，未能对研究对象进行远期跟踪随访。下一步将通过互联网和远程医疗形式进行GDM孕产妇远期追踪管理。国际上对糖尿病护理领域研究的范围不断扩展和深入，关注国际研究热点及前沿对于国内开展相关研究以优化糖尿病护理具有重要价值和意义，尤其是GDM人群[19-20]。