关节镜下后内侧双入路治疗腘窝囊肿的临床疗效观察

2022-05-10张智翔姬振伟吴鹏冯重阳方环明丁勇王志学

实用骨科杂志 2022年4期

张智翔，姬振伟，吴鹏，冯重阳，方环明，丁勇，王志学

(空军军医大学唐都医院骨科，陕西西安 710038)

在膝关节周围的囊性病变中，最常见的是腘窝囊肿[1]，腘窝囊肿又称Baker囊肿，最常见的形式是腘窝内侧腓肠肌-半膜肌滑液囊的扩张[2]。目前对该病的发病机制在临床上获得较多认可的是膝关节后内侧关节囊的“活瓣”机制，这是由于在关节囊后内侧存在一横向开口，这一开口具有类似瓣膜的功能，导致关节液从关节间隙源源不断地单向流进位于关节后方的腓肠肌-半膜肌滑液囊，导致了囊肿的形成和持续存在[3-5]。传统开放式手术治疗腘窝囊肿切口大，术后并发症多，易复发，且无法有效解决关节内病变等复杂情况[6]。据报道，儿童原发性腘窝囊肿患病率为6.3%，一般可自愈，无需治疗[7-8]；成人继发性腘窝囊肿，原则上应以患者的症状作为治疗指征，无症状的可不做处理[9]。近年来关节镜技术已经成为治疗腘窝囊肿的主流术式，而采用关节镜下后内侧双入路则能很好地解决上述问题。2018年2月至2020年8月空军军医大学唐都医院骨科采用关节镜下后内侧双入路治疗腘窝囊肿患者26例，临床疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：(1)因腘窝囊肿导致出现疼痛肿胀、活动受限等临床症状，即Rauschning和Lindgren评分Ⅰ～Ⅲ级；(2)MRI检查发现腘窝囊肿；(3)经过3～6个月保守治疗无效的患者。排除标准：(1)即使存在腘窝囊肿但不引起临床症状的，即Rauschning和Lindgren评分0级；(2)存在其他手术禁忌证者。

本组共26例，其中男11例，女15例；年龄35～60岁，平均(40.50±6.96)岁；左膝10例，右膝16例；合并内侧半月板损伤7例，外侧半月板损伤3例，膝关节骨关节炎6例。所有患者术前术后均进行患侧膝关节MRI检查。其余术前检查均完善血液学检查、患侧膝关节正侧位以及心电图、心脏彩超、胸片、下肢血管超声等。

1.2 手术方法所有患者均采用仰卧位，采用腰麻联合硬膜外麻醉或静吸复合全身麻醉，患侧大腿根部绑扎气压止血带，压力45 kPa，驱血后开始手术。先采取常规前内、前外侧入路，仔细检查膝关节内情况，处理关节内病变(如滑膜增生、关节软骨退变剥脱、半月板损伤等)。随后外展并屈曲膝关节，关节镜由后交叉韧带与股骨内髁间隙进入后内侧间室。镜下定位，建立后内侧单通道，置入刨刀，用刨刀清理后关节囊反折皱襞，显露腓肠肌内侧头及半膜肌腱，即腘窝囊肿与关节腔的单向活瓣通道内口，可见内部充满淡黄色清亮液体(见图1)。随后20 mL注射器针头镜下穿刺定位，建立后内侧双通道(见图2)，分别置入关节镜及刨刀，吸净囊液，刨除囊壁(见图3)，冲洗关节腔，缝合各伤口，下肢弹力绷带加压包扎14 d。

图1 镜下找到囊肿位置图2 20 mL注射器针头辅助穿刺定位，建立后内侧双入路图3 用刨削器刨除囊壁

1.3 术后处理术后适当抬高患肢促进静脉回流，给予常规镇痛、消肿等对症治疗，每3天切口换药一次，换药后继续弹力绷带加压包扎。术后第1天开始循序渐进进行踝泵运动、直腿抬高、屈伸膝锻炼，并鼓励下地行走。

1.4 评价指标收集术前、术后1周、术后3个月、术后6个月膝关节疼痛VAS评分、Lysholm 膝关节评分以及腘窝囊肿Rauschning和Lindgren评级进行比较。

2 结果

所有病例患者随访时间6～10个月，平均(7.8±1.2)个月。所有手术都由同一位高年资主治医师完成。26例患者中，行膝关节滑膜切除术5例(送病理检查考虑色素沉着绒毛结节性滑膜炎)，行半月板部分切除修整术7例，行髌骨去神经化2例。VAS评分术前(3.42±0.99)分，术后末次随访(0.54±0.58)分，术后评分低于术前，差异有统计学意义 (P<0.05 )。 Lysholm 评分术前(63.35±4.43)分，术后末次随访(87.23±4.16)分，术后评分高于术前，差异有统计学意义 (P<0.05 )。Rauschning和Lindgren评级术前Ⅰ级4例(15.4%)，Ⅱ级16例(61.5%)，Ⅲ级6例(23.1%)，术后6个月进行随访时，0级16例(61.5%)，Ⅰ级7例(26.9%)，Ⅱ级2例(7.7%)，Ⅲ级1例(3.9%)。使用Fisher确切概率法进行检验，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。术后复查核磁共振均未发现囊肿复发。

表1 患者手术前后评价指标比较

典型病例为一38岁男性患者，以“右膝关节疼痛伴活动受限9个月余，加重1个月”为主诉入院。术前行右膝关节核磁共振显示腘窝囊肿，行右膝关节镜检查，腘窝囊肿切除术，术后对症治疗，积极功能锻炼，术后1个月复查关节功能恢复良好，核磁共振检查未见囊肿复发。手术前后影像学资料见图4～6。

图4 术前MRI示腘窝囊肿图5 术后1周MRI示腘窝囊肿囊腔关闭，周围软组织充血水肿图6 术后1个月MRI示恢复良好，未见囊肿复发

3 讨论

关节内疾病通常会导致关节内滑液持续过量产生[10-11]，而临床上大多数腘窝囊肿通常会伴随各种各样的关节内疾病，包括骨关节炎、半月板损伤、关节内感染及创伤等[12-14]。Sansone等[15]研究发现94%的腘窝囊肿与膝关节疾病密切相关，其中最常见的是半月板损伤，其次是前交叉韧带损伤和关节软骨损伤。半月板损伤中的70.2%来自内侧半月板，常累及后角。当膝关节腔内存在某种病变导致关节液过量生成时，后内侧交通口瓣膜的单向流动机制就会使得腓肠肌-半膜肌滑液囊充斥着液体而膨胀肿大。因此我们可以看出，治疗腘窝囊肿的关键在于以下两个方面：(1)沟通囊肿和关节腔，扩大关节液流动通路，改变单向流动模式；(2)解决或者控制好关节内病变。对于交通口开放和闭合的选择，Calvisi等[16]的一项研究表明，关节镜下运用全内缝合技术闭合交通口以彻底消除活瓣口，术后囊肿消失或缩小，从而改善腘窝囊肿相关症状。一项系统综述纳入了11项腘窝囊肿手术的临床研究，统计显示进行交通口扩大和闭合的成功率分别为96.7%和84.6%，交通口扩大联合囊壁切除的成功率为 98.2%，而单纯交通口扩大的成功率为94.7%[17]。关节镜下腘窝囊肿交通口的闭合需要在后关节腔内完成，操作空间狭窄，技术难度高，而且很有可能造成交通口的关闭不全，既延长了手术时间，又无法收获满意效果。

关于腘窝囊肿囊壁切除的必要性，目前临床上的意见及结论并不完全统一。Sansone等[18]对30例腘窝囊肿患者采取了保留囊壁、只处理关节内病变、同时扩大交通口的做法，其中29例取得了很好的疗效。Kongmalai等[19]研究发现，腘窝囊肿的囊壁在组织学上是一些增厚的玻璃样变性组织，不包含任何滑膜细胞分泌滑液，认为囊壁只是一个储存囊液的容器，而不能产生滑液，所以不必将囊壁彻底清除干净。Ko等[20]发现复发率与囊壁并没有明显联系，而是与后内侧关节囊的单向流通机制或其他原因有关。Ahn等[21]进行了31例腘窝囊肿治疗的研究，其中对24例只出现纤维隔膜、结节样病变时囊肿进行选择性囊壁切除，剩余7例无上述结构的囊肿不进行囊壁切除，MRI复查显示所有患者的囊肿均消失或者明显缩小。

在以常规前内、前外侧入路和中立体位处理完关节腔内病变后，如何选择切除腘窝囊肿的关节镜入路和体位摆放是目前国内外仍然讨论较多的问题。本研究在使用后内侧双入路的同时，将患者屈髋屈膝并外展成“4”字体位(见图7)，既有利于术者操作，又利于在镜下暴露囊肿全貌，便于精确全面切除囊壁，无论是从术后Lysholm膝关节评分或是MRI检查来看，都取得了很好的效果。另外，手术结束前应注意先使用多层敷料加压包扎囊肿部位，待包扎完毕后再行止血带松解，这样可以最大限度避免术后关节腔充血，导致间隙增大，影响手术效果。