MSCT对经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效的客观评价

许雅芳，石向明，米盼盼，张翔辰，梁建利，陈胜乐*

(1.河北中石油中心医院影像科，河北 廊坊 065000；2.河北中石油中心医院骨科，河北 廊坊 065000)

腰椎间盘突出症(lumber disc herniation，LDH)为临床常见病，多由腰椎间盘退行性病变并受到外力作用造成椎间盘纤维环破裂，使髓核组织由破裂处突出而发病。LDH患者多因相邻脊神经根受压而出现腰部疼痛、单侧或双下肢麻木等症状。LDH的临床治疗首选外科手术，但传统后路椎板开窗髓核摘除术会对患者椎旁肌造成较大损伤，且存在术后脊柱不稳风险[1]。经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是微创手术，用于LDH治疗可大幅减轻手术创伤并降低术后脊柱不稳风险，疗效满意[2]。影像学可对LDH患者的腰椎间盘突出的改善情况进行直观评价，其中CT检查能准确反映椎间盘突出的部位、形态和大小以及手术前后腰椎间盘的解剖结构，可用于LDH手术疗效的评估[3]。本研究选取河北中石油中心医院2018年3月至2019年9月收治的105例LDH患者作为研究对象，探讨多层螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)影像学在PTED治疗LDH中的疗效评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：(1)有明确的下肢根性疼痛伴或不伴腰疼，经3个月保守治疗后症状仍反复发作；(2)术前经腰椎MRI、CT检查确诊为LDH；(3)单节段椎间盘突出或脱出；(4)完成术后6个月随访；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)伴椎间盘明显钙化者；(2)既往有腰椎手术史者；(3)伴椎间盘感染、畸形、肿瘤者；(4)伴严重脏器功能障碍者；(5)影像学提示腰椎不稳、椎管狭窄者；(6)髂嵴过高、阻挡手术入路者；(7)影像学提示压迫来自硬膜后方者；(8)胸腰椎有置钉者。

共纳入105例LDH患者，均表现为腰椎单纯反复疼痛或伴坐骨神经放射性疼痛或神经源性跛行，其中男50例，女55例；年龄35～66岁，平均(44.21±7.68)岁；病程3～14个月，平均(9.89±2.23)个月。病变部位：L3～47例，L4～548例，L5S125例。根据突出部位分型：中央型37例，外侧型68例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术采用经皮椎间孔镜手术系统，测量术前腰椎正侧位X线、CT及MRI片上的相关角度和距离，根据LDH MSU分型设计靶向穿刺路径及靶点。采用1%利多卡因局麻联合静脉辅助镇痛，患者俯卧，腹部垫空，调节手术床前屈腰椎，充分暴露椎间隙后侧。体表定位棘突正中线、目标椎间隙横线、患侧髂嵴连线，沿髂棘最高点标定一水平线，再经髂棘最高点至L5S1椎间盘中心做一斜线，即为穿刺的方向和角度。在侧位像上，经下位椎体后缘做标记线，其与前述水平线的交点即为穿刺点。同时标记关节突上缘的连线，次线为安全线，穿刺针时不能低于此安全线，以免发生腹腔重要血管及脏器损伤。C型臂X线机透视下穿刺至上关节突肩部，注入0.5%利多卡因对关节突进行局麻，插入导丝，切开皮肤8 mm左右，沿导丝逐级插入扩张套管、工作套管使软组织通道进行扩张。置入TOM针，正侧位透视下锤至术前设计靶点，置入导丝，顺导丝依次用4 mm、6 mm、7 mm、8 mm骨磨钻将部分上关节突的腹侧磨除使椎间孔扩大、成形，置入工作套管至术前规划靶点，后置入经皮脊柱内镜。将手术通道斜面转向出行神经根方向，内镜下完成突出椎间盘髓核摘除、神经根减压、纤维环成形等操作。拔除工作套管，止血，缝合，加压包扎。术后24 h常规使用抗生素，绝对卧床3 d，出院后佩戴腰围保护4～6周，适度进行直腿抬高锻炼，术后3个月内避免剧烈活动。

1.2.2 手术前后的CT检查 患者手术前后均采用西门子Somatom Definition双源螺旋CT对术区进行扫描，电压120 kV，电流380 mA，层厚3 mm，重建1.25 mm，螺距1.375。扫描数据传至天键PACS分析并进行多平面重建。由2名经验丰富的影像科医师阅片，读取相关信息和参数时尽量确保图像的层面、位置、方向一致。

1.3 观察指标

1.3.1 腰腿疼痛程度 采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者手术前和术后1周、3个月、6个月的腰疼和腿疼程度，0分为无疼痛感，1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.3.2 临床疗效 采用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分标准(29分法)进行疗效评价[4]，以改善率(rate of the improved JOA score，RIS )表示，RIS=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)×100%。RIS>75%为优，50%～74%为良，25%～49%为一般，<24%为差。于术后1周、3个月、6个月各进行1次疗效评价。

1.3.3 椎间孔狭窄与侧隐窝狭窄情况 通过术前、术后1周、3个月、6个月的CT检查图像判定患者术后椎间孔狭窄及侧隐窝狭窄情况，椎间孔狭窄：CT图像上椎间孔高度<15 mm，椎间隙高度<4 mm；侧隐窝狭窄：CT图像上侧隐窝矢状径<3 mm。

1.3.4 CT图像分析 患者均于术前及术后1周进行CT影像学检查，观察手术前后的CT征象，记录CT相关参数，包括椎管软组织影CT值、突出椎间盘最大后移距离、纵轴线长度、椎间隙高度。相关参数的测量方法：沿病变椎间隙相邻椎体后缘画一条直线(a线)，平行于a线做一条与突出椎间盘最后缘相切的直线(b线)；最大后移距离(c线)为a、b线段间最短距离；椎间隙高度(d线)为矢状位CT图像上椎体与椎间隙的高度；纵轴线长度(e线)为a线中点与突出椎间盘最远点的直线距离(见图1)。

图1 CT影像学相关参数的测量示意

1.3.5 相关性分析 采用Pearson相关法分析JOA评分、腰痛及腿痛VAS与椎管软组织影CT值、最大后移距离、纵轴线长度、椎间隙高度等CT参数之间的相关性。

2 结 果

术后105例患者均获得随访，随访时间6～12个月，平均(8.6±1.5)个月。

2.1 临床疗效 手术前后的腰痛VAS和腿痛VAS、JOA功能评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后1周、3个月及6个月JOA疗效评价比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 患者手术前后VAS及JOA评分情况分)

表2 患者术后JOA疗效评价

2.2 椎间孔狭窄与侧隐窝狭窄发生情况 患者术后1周、3个月及6个月的椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄总发生率均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月及6个月的总发生率均低于术后1周，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月及6个月的总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 患者椎间孔狭窄与侧隐窝狭窄改善情况[例(%)]

2.3 CT图像分析 术前CT扫描显示LDH患者的腰椎间盘突出软组织块影以丘状为主，呈新月或半圆形突入椎管内，同时椎管突出部位存在硬膜囊受压、变形、移位等情况，呈偏侧性移位或变形变化，部分患者的椎管突出部位的神经根因肿胀或受压而出现向内或外后方移位。术后1周患者CT影像学检查主要表现为椎间盘轮廓光整，密度分布的均匀度欠佳，椎管内可见软组织密度影，多见于硬膜侧前方。椎管手术部位硬膜囊由于压迫减轻而由之前的圆形变为更为顺滑，神经根部位显示较为模糊。

2.4 手术前后的CT图像参数分析 术后1周患者CT检查的椎管软组织影CT值、最大后移距离、纵轴线长度均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；患者手术前后椎间隙高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 患者手术前后的CT图像参数比较

2.5 相关性分析 患者JOA评分与椎管软组织影CT值、最大后移距离、纵轴线长度之间呈显著负相关(P<0.05)；腰痛VAS及腿痛VAS与上述参数均呈显著正相关(P<0.05)；椎间隙高度与JOA评分、腰痛VAS、腿痛VAS之间均无明显相关性(P>0.05)，见表5。

表5 患者JOA评分与CT相关参数的相关性

2.6 典型病例 48岁男性患者，因“左侧下肢麻痛8周加重1周”入院，查体腰部有压痛及叩击痛，并有左下肢放射痛，左侧小腿外侧皮肤感觉减退，双下肢肌力正常，左侧下肢直腿抬高试验阳性，抬高约30°，双下肢膝跟腱反射正常，双下肢病理征阴性。术前经CT检查可见椎间盘突出压迫硬膜囊及神经根，部分上关节突内侧可见皮质隆起及增生骨赘，同时硬膜囊受压、变形。行PTED治疗，术中实现神经根减压，并切除突出物。术后1周CT可见采用骨磨钻将部分上关节突腹侧磨除后椎间孔得以扩大、成形，椎间盘轮廓光整，神经根部位显示较为模糊，术后直腿抬高可达70°(见图2～5)。

图2 术前CT示椎间盘突出

图3 术中减压显露神经根 图4 取出的大块椎间盘组织

图5 术后CT示突出物消失

3 讨 论

长期以来，LDH的治疗都以开放手术为主，需剥离椎旁肌肉组织，切除部分关节突、椎板等，易造成术后椎管狭窄、脊椎不稳等并发症[5]。近年来，微创方式逐渐广泛应用于LDH手术治疗，疗效获得认可。PTED直接从正常椎间孔下方安全三角入路摘除突出的椎间盘髓核及突出物，可有效减轻组织损伤，确保脊柱稳定性，降低椎管狭窄、脊椎不稳的风险，因此患者可获得较理想的腰、腿功能[6-7]。本研究105例LDH患者采用PTED，术后患者腰腿功能明显改善，术后6个月JOA优良率达94.29%，疗效满意。

PTED操作时接近于直视，有利于清晰辨认突出的间盘组织、破裂的纤维环、受压的神经根及硬膜囊等结构，有利于准确摘除髓核，通过减压使突出的纤维环回缩；后退工作通道舌形口至侧隐窝或椎间孔区域于镜下摘除黏连、未回缩的间盘组织，可实现二次减压[8-9]，这也是本研究患者术后6个月椎间孔及椎管狭窄得到明显改善的主要原因。本研究105例患者中术前经CT检查发现14.28%存在椎间孔狭窄，40.00%存在侧隐窝狭窄，术后患者椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄发生率均大幅降低(P<0.05)，术后6个月时发生率分别降低至1.9%和4.76%，提示PTED可有效改善LDH患者的椎间孔狭窄及侧隐窝狭窄，这也与张世民等[10]的研究结果相符。

JOA评分和腰、腿痛VAS对LDH患者手术疗效的评估均有一定的片面性和主观性，因此影像学评估也逐渐成为LDH患者手术疗效评估的重要手段之一。CT检查主要从以下3个方面对LDH患者的疗效进行评估：(1)术区密度变化。PTED术后硬膜外脂肪被瘢痕组织局部代替，并伴局部纤维化[11-12]，因此椎管软组织影的CT值会降低。本研究中患者术后1周的椎管软组织影CT值为(36.75±8.79)Hu，低于术前的(48.43±9.73)Hu，与以往研究结论一致[13-14]。(2)突出椎间盘组织的大小及形态变化。本研究主要测量患者手术前后的突出椎间盘最大后移距离、纵轴线长度来反映突出腰椎间盘组织的形态变化，最大后移距离主要反映突出椎间盘组织对硬膜囊、神经根的压迫情况；而纵轴线长度则反映对椎管侧窝、椎间孔的填塞程度[15]。本研究患者术后1周的最大后移距离、纵轴线长度均较术前明显减小，提示术后突出椎间盘组织对硬膜囊、神经根的压迫得到减轻，椎间孔狭窄及侧隐窝狭窄情况得到改善。(3)椎间隙高度。PTED需通过取出较多量突出间盘组织的方式减轻压迫，缓解疼痛，而椎间盘是椎体间填充物，部分取出会造成椎间隙高度的变化，PTED的施行需在确保取出突出间盘组织的前提下尽量减小椎间隙高度的下降[16-17]。张鹏等[18]的研究中采用PTED治疗40例LDH患者，术前、术后椎间隙高度分别为(4.91±0.49)mm和(4.57±0.46)mm，差异无统计学意义(P>0.05)；本研究105例患者术后椎间隙高度略低于术前，差异无统计学意义(P>0.05)，说明PTED的实施可有效减少椎间高度丢失，恢复和维持椎间高度。相关性分析结果显示，患者JOA评分与椎管软组织影CT值、最大后移距离、纵轴线长度呈显著负相关(P<0.05)，腰痛及腿痛VAS与椎管软组织影CT值、最大后移距离、纵轴线长度则呈显著正相关(P<0.05)，说明采用MSCT检查的相关参数进行疗效评估的结果与JOA评分、VAS评分的评估结果有较高的一致性，采用MSCT对LDH进行疗效评价具有较高的可行性。

综上所述，PTED治疗LDH的疗效显著，MSCT检查可定量测量突出椎间盘的相关数据来反映其形态变化，明确患者受压硬膜囊、神经根的恢复情况，且结果与JOA评分、疼痛VAS评分等保持高度一致，同时还可弥补二者主观性高的不足，可作为PTED治疗LDH疗效的客观评价方法之一。