麻醉科医患沟通现状及认知分析*——我国45家医院联合调查报告

杜英杰 张新庆 王古岩△

现代医学模式已经由传统的生物医学模式转变成为新型的生物心理社会医学模式，这要求临床医生不仅要在医术上精益求精，而且还要精通如何与患者进行有效沟通。由于社会大众对麻醉科相关知识不甚了解等原因，麻醉科成为了医患矛盾发生率较高的科室，因此，要求麻醉医生在日常工作中更要加强培训沟通技巧与技能。良好的医患沟通不但有利于减少麻醉科医疗纠纷，还可以改善患者预后，更是医学人文精神的需要[1]。尽管很多研究者关注了我国医患沟通相关问题，但是聚焦于麻醉科医患沟通状况的研究却很少见[2]。

1 资料与方法

在中国科协调研宣传部的资助下，本课题组在2017年8月1日～9月30日，开展了面向全国的医务人员问卷调查，调查了北京、辽宁、陕西、广西、河南、广东、江苏、宁夏和四川等地的45家医院。课题组采用微信问卷星电子问卷调查法，将调查问卷发送至各医院的医务部，医务部将问卷发送到科室主任，由主任将调查问卷转发至科室微信工作群，登录微信后可逐项填写，且每人仅限填写1份。

调查问卷的内容主要包括：(1)基本信息：性别、年龄、最高学历、技术职称、技术职务类别、医院级别、所在科室、医院所在地；(2)医患关系整体概况，见表1；(3)与医患沟通相关的问题，见表2。

表1 医患关系整体概况

表2 与医患沟通相关的问题

2 结果

2.1 人口学指标

本课题共回收有效问卷1 041份，其中包括医生880人(84.5%)，护士161人(15.5%)。在被调查的麻醉科医务人员中，男性占比为47.8%，女性占52.2%。年龄在26岁～34岁的占比最高，为50.4%；本科学历占比最高，为62.0%；技术职称以初级和中级为主，比例分别为36.0%和37.3%；大部分来自三甲医院，占比为59.2%。被调研麻醉科医务工作者的人口学指标，见表3。

表3 人口学指标

2.2 麻醉科医患沟通现状

高达86.2%的麻醉科医务人员称医患关系紧张，13.0%的麻醉科医务人员称医患关系一般，仅有0.8%的麻醉科医务人员认为医患关系和谐。在医患互相信任方面，认为患者对自己很不信任的麻醉科医务人员比例为3.8%，认为不信任的比例为9.0%，认为信任一般的为61.6%，认为信任的为23.1%，认为很信任的为2.5%。

调研显示麻醉科医患沟通不足问题非常突出，亟待解决。90.1%的麻醉科医务人员认为存在医患沟通不畅，认为沟通顺畅的仅占到9.9%。从医方角度看，在导致医患沟通不畅的主要原因中(多选题)，除外病情危重或复杂多变(74.3%)及疗效不确定(45.3%)的两项客观因素之外，医患沟通相关问题比较突出。令人意外的是，认为麻醉科医务人员防备患者的心理过重位列首位，比例高达37.8%，其他重要的原因为沟通时间不够、缺乏沟通意识以及沟通能力不足，这些因素的占比均为三成左右，见图1。在被问到，当前本院青年医生是否应该加强沟通技能的职业素养培育时，超过半数(54.8%)的被调研者认为应加强沟通技能的职业素养培育。

图1 麻醉科医务人员认为导致医患沟通不畅的主要原因

3 讨论与建议

3.1 医患沟通不畅的原因分析

结合本调研结果及与对多名麻醉科医务人员进行深度访谈得知，从医方角度看，麻醉科医患沟通不畅有以下几种原因。

3.1.1 对患者的防备心理过重

临床麻醉工作大部分在手术室内进行，专业性很强，且由于麻醉、手术的影响，麻醉过程中具有未知性、风险性，且患者身体指标可能会瞬息万变。而多数患者缺乏麻醉专业的相关知识，尤其是对多数患者，第一次进行手术时对未知的手术和麻醉存在抗拒、恐惧、焦虑等复杂的情绪。对于恶性肿瘤的手术患者，情况更加严重，通常存在悲观心态，造成患者本人及其家属在与麻醉医师进行沟通时不能有效且恰当地表达清楚自身想法，容易被激惹，这些综合因素都造成了麻醉科医患沟通的困难和障碍。笔者在执业过程中，甚至遇到一些患者在与麻醉医生沟通时，偷偷录音，患者的这种过度防护的状态迫使麻醉医生增强了对患者的防备心理，这非常不利于麻醉科的医患沟通[3]。本调研结果也证实了这一点，高达86.2%麻醉科医务人员称医患关系紧张，13.0%麻醉科医务人员称医患关系一般，仅有0.8%的麻醉科医务人员认为医患关系和谐。在医患互相信任方面，高达74.4%的麻醉科医务人员认为患者对自己不信任。这些所导致的最直接的结果就是麻醉医务人员对患者的防备心理过重，沟通时难以做到以诚相待。本调研发现，麻醉科医务人员认为对患者防备心理过重的比例超过三成(高达37.8%)。

3.1.2 医学人文与责任意识淡化

麻醉科医患沟通不畅的主观原因为部分麻醉科医务人员医学人文与责任意识淡化。本次调研发现在导致医患沟通不畅的主要原因中，自己认为沟通意识缺乏的医务人员占到29.2%。目前，重技术而轻人文现象在整个医生群体中普遍存在，医务人员与患者有效沟通意识不足，甚至部分麻醉科医务人员错误理解为被动履行医疗文书，完成签字告知，这难免会导致麻醉医生在知情告知时常遭遇患者误解，认为这是医生和医院在推卸责任，规避医疗风险，增强了医患对立。不容忽视的是，既往对麻醉医生医患沟通的培训不足，这点在调研结果中也有体现，超过半数(54.8%)的麻醉科医务人员认为当前本院青年医生应加强沟通技能的职业素养培育。

3.1.3 麻醉科医患沟通时间与精力不足

麻醉科医患沟通不畅的客观原因为临床麻醉工作的特点为短、平、快，麻醉医生通常穿戴着手术服和帽子、口罩，除外术前访视的极短时间外，无其他机会与患者接触。且国内现状为，在很多大医院中麻醉医生短缺，有可能超出工作计划被随机安排工作，无法按部就班地进行工作，即使麻醉医生想与患者充分沟通也只能是心有余而力不足。本次调研发现，在导致医患沟通不畅的主要原因中，认为沟通时间不够的占比为33.4%。麻醉科医务人员与患者进行沟通的时间短促且信息含量高，通常在确定手术之后，术前一天，当麻醉医生对患者进行术前访视时，才第一次见到患者及其家属。而此时的麻醉医生通常是完成了一整天的临床工作，在身体和精力透支的情况下，去进行术前访视及签署知情同意书工作。而此时的患者及家属已经存在恐惧、焦虑，甚至是抗拒的心理，这些因素共同作用导致麻醉科医生进行医患沟通时间与精力均明显不足，必然会影响沟通效果。

3.1.4 沟通能力与技巧不足

不可否认的是部分麻醉科医务人员存在沟通能力与沟通技巧不足，缺乏思维层次、缺乏法律意识、缺乏临床共情。本次调研发现，导致医患沟通不畅的主要原因中，从医方角度看，自认为沟通能力不足的医务人员比例高达28.3%，而实际结果可能会占比更高。超过半数(54.8%)的麻醉科医务人员认为当前本院青年医生应加强沟通技能的职业素养培育。同时，一项对住院医师规范化培训中医学人文教育现状的调查研究表明，医患沟通学在住院医师们最期望开设课程中位列第一名[4]。

在临床实际工作中，想获得较好的沟通效果，麻醉医生面临的最大问题是“不会说话”，缺乏沟通技巧。多数医生从医生涯中很少受到专业的医患沟通培训，笔者也时常反省自己以及同事在医患沟通中会以自我为中心，而无法有效沟通的情况[5]。为了制定个体化的麻醉方案，麻醉科医生必须要详细全面了解患者的既往史、手术史以及家族史等综合情况，同时更要向患者说清楚麻醉的相关知识和潜在麻醉风险，而可以花费的时间确实非常短暂。在短时间内将如此大的信息量表述清楚，而这些可能的风险和意外，对患者及家属而言为“消极”信息。当面对急诊患者需要手术时，状况会更加棘手，由于患者生命安全危在旦夕，能留给麻醉科医生进行医患沟通的时间更加紧迫，此时，更加需要麻醉科医务人员发挥好语言工具的作用，能够共情患者的情绪和处境，切实站在患者的角度思考问题。

3.2 改善麻醉科医患沟通现状的建议

3.2.1 转变医疗观念，强化沟通意识

早在1989年，世界医学教育联合会著名的《福冈宣言》就曾指出：“所有的医师必须学会交流和处理人际关系，缺乏沟通能力应该被看作与技术不足相同，是一种无能的表现。”1999年，国际医学教育专门委员会在制定《全球医学教育最低基本要求》时，已把沟通技能列入其中。麻醉科医务人员应首先从自身入手，树立职业责任意识、责任精神、责任担当，要在提高麻醉质量，提高麻醉安全的基础上，根据不同的沟通目的，通过灵活地应用“同理心”[6]和“共情心”，提高医患沟通质量。对于麻醉科医生而言，其最为主要的沟通就是需要从患者身上获得有效信息，且让患者认知到麻醉相关风险。若麻醉医生能够较为真诚地对待患者，取得患者的信任和认可，这对于改善医患关系、缓解患者的紧张情绪、改善临床预后等都具有积极作用[7]。

3.2.2 掌握语言工具，提高沟通技能

希波克拉底认为医师的三大法宝是药物、手术刀和语言。医患沟通的重要方式是语言沟通，因此，麻醉科医务人员应注意通过培训学习掌握语言工具，提高沟通能力。应注意麻醉医生对患者沟通不能仅限于麻醉告知环节，应该贯穿手术全程，营造和谐的医患环境。具体而言：(1)麻醉前医患沟通：签署麻醉知情同意书是麻醉科医患沟通中最重要的环节，麻醉医师需在充分尊重患者知情同意权和如实告知麻醉风险的前提下，掌握沟通技巧，注意自身形象、有效进行语言表述，注意谈话分寸，力争完全取得患者的理解与支持，使得麻醉前沟通有效且温暖。而现实是，麻醉医生往往会忽略对患者心理状况的关注。(2)麻醉中医患沟通：对于局部麻醉的手术患者，患者的意识清晰，因此，也就需要在手术过程中注意和患者做好相应的沟通与交流，保障整个手术的顺利开展。麻醉医生通过间断地询问患者的基本状况，对于患者感到的一些不舒服或者是痛感等进行有效的分析，并及时有效处理，保障患者在整个手术过程中能够得到较好的照顾。当然，这种交流和沟通也并不都是言语上的，也可以通过观察患者的表情等得到一些目标信息。(3)麻醉后医患沟通：麻醉及手术后的一段时间也是患者康复的关键期。因此，针对该阶段的医患沟通进行高度的关注也就显得极为必要。在该环节中，最为核心的沟通和交流方式就是医生给予患者足够的关怀，及时了解患者的具体状况，进而较好地提升患者的康复效果，尤其是对于患者的具体感受来说，从身体和心理两个方面进行有效的了解，促使其能够得到最为全面的关照。

3.2.3 开展沟通教育，强化管控机制

2015年的一项全国性调研显示，医患沟通课程的开课率是64.9%，但是作为必修课开课的比例只有51.3%[8]。在麻醉专业见习或者初入实习阶段，医学院校应进行有效的培训和指导，专门进行麻醉医患沟通的教育，强化沟通意识，提升沟通技巧，促使麻醉科医务人员能够懂得在医患沟通中采取何种方式进行交流，如何进行具体的沟通，如何获取患者的信息，如何关注患者的表现等[9]。中国医师协会曾经推出过“中国医师人文医学执业技能”系列课程，为改善住院医师医患沟通技能设置了相应培训课程[10]，包括医患沟通与医德/职业化，如何建立和谐医患关系，进行有效病史采集，如何解释疑难问题，如何与患者共同制定治疗方案，面对危急病情如何恰当告知等。通过培训以及结合实际案例等方式使住院医师认识到，可通过掌握沟通方法、讲究策略和技巧来实现有效的医患沟通。讲话要注意分寸，避免使用伤害性或者刺激性言语，如沟通时礼貌称呼患者；注意保护患者隐私并尊重患者的选择权；面对患者用心倾听；交谈时不要轻易打断患者及其家属的讲话。

医院或临床科室对新入职的医务人员开展专项医患沟通技能培训，培训结束后需要进行严格且有效的考核，应列为必修课及准入性的考核指标。首先，培训制度的完善是比较基础的一环，这种培训制度主要就是针对医生结合医患沟通的需求进行相应的培训和指导，逐步提升医生的责任感、爱心和沟通技巧，促使其表现出较为理想的医患沟通能力；其次，针对相应的评价制度进行完善和优化也是比较重要的一个方面，这种评价制度的完善主要就是指要求患者针对医患沟通的效果进行评价，并且把这一评价结果纳入到医生绩效考核的总体中去，如此也就能够有效提升医生对于这种医患沟通的重视程度；最后，还应该重点采用奖励和惩罚的方式来针对医患沟通的效果进行评价与指导，这种奖励和惩罚的采取也就能够促使医生更为积极地关注这种医患沟通工作。

3.2.4 积极向患者科普麻醉学科的进展和局限

通常麻醉知情告知与患者接受存在矛盾[3]，麻醉医生的知情告知常遭遇患者误解，认为这是医生和医院在推卸责任，规避医疗风险，这增强了医患对立，主要原因为患方缺乏麻醉相关知识。尽管世界范围的麻醉安全大大改善，由于其病理基础和诱发因素存在，高龄、复杂、危重患者和婴幼儿的手术日益增多，复合麻醉的广泛应用，麻醉中的风险仍然较大。每年麻醉死亡或并发症仍时有发生。但是目前社会大众并不清楚可能会影响到麻醉安全的各种因素，缺乏对麻醉相关风险的认知和理解，患者的期待是绝对安全，不理解、不接受风险，这些都加剧患者对手术绝对安全的期待。麻醉科医生应通过不定期组织患者教育活动，广泛宣传麻醉科普知识，让患者及家属理解麻醉学科发展现状、现有的麻醉方式及其局限性，提高患者对麻醉知识的认知程度，增加对麻醉医生的信任。

4 结语

目前，我国麻醉科医患沟通不畅问题尤为突出，可能原因为：麻醉医生对患者防备心理过重、医学人文与责任意识淡化、医患沟通时间与精力不足、沟通能力与技巧不足。麻醉科医务工作者应注意转变医疗观念，强化沟通意识；掌握语言工具，提高沟通技能；开展沟通教育，强化管控机制；积极向患者科普麻醉学科的进展和局限。麻醉医生，尤其是对于年轻麻醉医生更要增强自己的医学人文意识[11]，要努力通过多种途径使得麻醉科医患沟通更加和谐、融洽，这不但有助于缓解患者术前的恐惧情绪，有助于改善患者的术后康复，同时还有助于提高麻醉医师的职业成就感和幸福感。