腹腔镜回盲部固定术与回肠固定术治疗多次复发肠套叠的对比研究

陈卫兵，夏顺林，刘孟旭，张 岩，李 炳

(淮安市妇幼保健院小儿外科，江苏 淮安，223002)

肠套叠是幼儿肠梗阻最常见的病因之一，回结型肠套叠在小儿肠套叠中最常见，约占95%。目前小儿肠套叠的主要治疗方法包括灌肠、手术干预。灌肠包括空气、钡及盐水灌肠，已广泛作为肠套叠治疗的首选[1]。但灌肠后肠套叠复发率仍较高，据最近的Meta分析显示，灌肠后总复发率高达12.7%[2]。随着复发次数的增加，再复发的风险更高[3]。治疗多次复发的肠套叠对于儿外科医生仍具有挑战性。Soper等[4]认为，复发2次(第3次肠套叠)的患儿应采取外科手术治疗。在排除存在病理起源点的情况下，回肠固定术与回盲部固定术是治疗复发性肠套叠较常见的手术方法[4-5]。本研究回顾分析自2010年开始我院开展的腹腔镜回肠固定术与回盲部固定术治疗三次或以上复发的回结肠肠套叠患儿的临床资料，探讨两种术式的安全性与可操作性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月至2020年3月75例三次或三次以上复发回结肠肠套叠患儿作为研究对象，其中34例行腹腔镜回肠固定术(A组),41例行腹腔镜回盲部固定术(B组)。两组患儿性别、年龄、肠套叠复发次数、临床表现及随访时间差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。纳入标准：(1)腹腔镜复位成功并行回肠固定或回盲部固定术；(2)患儿有三次或三次以上复发史；(3)经术中解剖诊断为回结型肠套叠。排除标准：(1)有腹部手术史；(2)术中证实有病理性起源点或发现其他疾病存在；(3)急性肠穿孔，腹膜炎；(4)术中需行肠切除肠吻合术。本研究经医院伦理委员会批准通过，研究对象均签署知情同意书。

表1 两组患儿临床资料的比较

1.2 手术方法 术前常规放置胃管、导尿管；患儿取平卧位，稍抬高右侧腹部10°～15°，监视器置于患儿右侧，术者及助手均立于患儿左侧；纵行切开脐窝，开放式置入5 mm Trocar，建立气腹，压力维持在8～10 mmHg，置入腹腔镜。分别于左中下腹部腹直肌外缘及耻骨联合上方腹横纹处穿刺2枚3～5 mm Trocar，置入3～5 mm操作器械进行探查。首先仔细探查回盲部及小肠，排除美克尔憩室等相关疾病，发现肠套叠的起源点时进行相应处理。如果发现正在发生的肠套叠，可用无损伤抓钳进行镜下肠套叠复位，若肠套叠不能完全复位,可于腔镜下空气灌肠复位。探查结束后如果未发现肠套叠的起源点，B组常规行腹腔镜阑尾切除术，A组征询监护人意见后，选择性行腹腔镜阑尾切除术[4-5]。A组将回肠末端与升结肠并行用4-0 Prolene不可吸收线缝合3～5针(图1)。B组：将升结肠起始部、阑尾残端的基底部及回肠末端用5-0 Prolene不可吸收线缝于右侧腹壁进行回盲部固定(图2)。解除气腹，用2-0可吸收线缝合脐部切口，其他两个腹壁切口无需缝合，或用生物胶粘合，结束手术。

图1 回肠末端与升结肠用4-0的丝线或Prolene间断缝合平行固定4～5 cm 图2 盲肠、阑尾残端及回肠与侧腹壁固定

1.3 观察指标 观察手术时间、术中并发症(出血、肠坏死)、胃肠功能恢复时间(记录术后患儿肛门开始排气、排便的时间)、住院时间、术后并发症(切口感染、肠梗阻)及术后复发率。

1.4 随访 出院后通过电话、门诊进行随访，随访内容以腹部超声等影像学检查为主，记录腹部体征及是否复发，随访12～36个月。

2 结 果

本研究中，A组3例(8.82%)再次复发，B组2例(4.88%)再次复发，两组再次复发率差异无统计学意义(P=0.707)。两组手术时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未出现出血、肠坏死、切口感染及肠梗阻等并发症。两组肛门通气时间、术后排便时间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿手术指标的比较

3 讨 论

肠套叠是小儿最常见的急腹症，复位后具有较高复发风险。文献显示，肠套叠复发4次以上，随后再次复发的可能性达50%～100%[3,6]。因为早期的开放复位手术存在较多缺点，因此对于多次反复发作的肠套叠是否进行手术干预仍存在较大争议[7-9]。随着微创技术的发展，腹腔镜技术已广泛应用于肠套叠复位[10-11]。而腹腔镜回盲部固定术与回肠固定术是两种不同的固定肠袢的手术方法，目前已被多个中心应用于防止肠套叠复发[5,8]。两种术式通过对回盲部的固定限制了肠管的异常蠕动，防止肠套叠复发[8]。

回结型肠套叠灌肠复位成功率较高，因此有的专家担心手术是否为过度治疗，但我们选择肠套叠复发三次或三次以上的儿童，符合复发性肠套叠手术时机的相关观点[5-6,12]。首先，三次或三次以上复发肠套叠再次复发的可能性超过50%[3,6,13]；其次，存在病理起源点概率高，本研究中6例患儿发现病理起源点；此外，多次复发患儿家长依从性好，复发后早期诊断率高，腹腔镜手术复位成功率高，减少了术中、术后并发症的发生[12]。有的患儿父母仍坚持灌肠复位，拒绝手术建议,而更多的患儿家长出于对高复发的风险及反复X线可能带来辐射危害的担忧，接受了手术建议。

儿童回盲角小、回盲部游离度大，这是回结型肠套叠发病的解剖基础，因此，临床上通过固定回肠或回盲部来防止肠套叠的复发[4-5,8]。回盲部固定术采用三点固定法，固定回盲部改变回盲角的同时强调了切除阑尾的重要性[4,13]。切除阑尾可增加区域粘连，防止肠套叠复发所需的活动性。同时，反复发作的肠套叠不排除阑尾病理起源的可能[4]。而回肠固定术是将回肠末端与升结肠固定，改变回肠与盲肠的角度。目前，我院针对腹腔镜回盲部固定术治疗三次或三次以上复发的回结肠型肠套叠已有回顾性研究，结果显示此术式可有效减少肠套叠的复发，是安全、有效的[12-13]。本研究结果显示，腹腔镜回肠固定术后复发率有高于腹腔镜回盲部固定术的趋势(8.82% vs. 4.88%)，但远低于本中心同期类似病例进行其他方式治疗的复发率。腹腔镜单纯复位治疗多次复发的肠套叠术后复发率达43.24%[12]，而空气灌肠治疗3次以上复发的肠套叠再次复发达72.0%～82.5%[13]。此外，腹腔镜回肠固定术后胃肠道功能恢复的时间稍长，这与该手术改变了回盲部的正常解剖结构有一定关系。本研究未发生术中、术后并发症，证实了两种术式的安全性。

首次复发肠套叠患儿在具备灌肠指征的情况下，一般不采取手术治疗，因此目前尚无这方面对比研究的文献。本研究仅为单中心研究，结果还需要更多的病例证实。本研究为回顾性研究，可能存在偏倚。由于随访时间短，也可能存在复发的疏漏，需要更长时间的随访进行验证。尽管如此，我们的研究为外科医生治疗多次复发肠套叠提供了经验，有助于多次复发治疗术式的选择。对于多次复发肠套叠的治疗，可根据术中探查结果决定手术方式，对于回盲部游离度较大的患儿，可选择回盲部固定术；对于回盲部固定的患儿，可选择回肠固定术。总之，腹腔镜回盲部固定术与回肠固定术操作简单、安全可行，相较单纯的复位，两种术式均可有效减少肠套叠的复发。两者相比，腹腔镜回盲部固定术可能效果更好，具有临床推广价值。