胆囊术后Hem-o-lok结扎夹移位形成胆总管结石1例报告

潍坊医学院 张慧林，刘永硕

临沂市人民医院普外一病区(肝胆外科) 孙象军

随着腹腔镜外科的快速发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗症状性胆石症的金标准[1]。虽然世界范围内已施行了大量LC，但结扎夹迁移的报道罕见，其中以钛夹移位居多。而Hem-o-lok迁移移位形成的胆总管结石是非常罕见的LC术后并发症。我院收治1例Hem-o-lok结扎夹移位形成胆总管结石患者，现将体会报道如下。患者女，51岁，因“上腹部疼痛不适2 d”入院。患者2 d前突发上腹部剧烈疼痛不适，呈持续性加重，无发热、腹胀不适、恶心呕吐。就诊于我院，CT检查提示胆总管结石伴管腔扩张，门诊以胆总管结石收住院。既往史：7年前行腹腔镜胆总管切开取石+胆囊切除+胆道镜探查+T管引流术，无过敏史，否认高血压、糖尿病等病史。查体：皮肤巩膜无黄染，腹部平坦，可见2 mm×5 mm、2 mm×10 mm手术瘢痕，无静脉曲张、蜘蛛痣，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肾区无叩击痛，无明显移动性浊音，肠鸣音4～5次/min。辅助检查：白细胞计数8.26×109/L，C反应蛋白165 mg/L，中性粒细胞百分比72.5%，总胆红素35.5 μmoL/L，直接胆红素10.9 μmoL/L，。B超检查示胆总管扩张；CT检查示胆总管结石，胆系扩张(图1)。综合患者病史、查体及辅助检查，考虑诊断为：(1)胆总管结石；(2)胆囊切除术后。完善术前检查后行腹腔镜胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流术。术中见胆囊切除术后改变，胆总管轻度扩张，纵切口打开胆总管行胆道镜探查，可见2枚Hem-o-lok，表面附着结石(图2)，取出的Hem-o-lok结扎夹与正常的对比见图3。取出Hem-o-lok，放置T管与腹腔引流管，手术结束。术后腹痛缓解，复查血常规、肝肾功能正常，术后1周逐渐康复，要求携带T管出院。随访至今未有腹痛再发。

图1 患者术前CT 图2 胆道镜见胆道内Hem-o-lok结扎夹 图3 取出的Hem-o-lok结扎夹

讨 论 Hem-o-lok结扎夹是一种不可吸收的自动结扎夹，相较传统钛夹，对血管组织的损伤微乎其微，克服了钛夹易脱落移位、结扎范围小、有伪影、无触觉关闭装置的缺点，深受患者及外科医生的好评，在手术中得到广泛应用。本例患者LC术后7年，Hem-o-lok移位至胆总管，以其为内核，形成胆总管结石。

1992年报道了第一例LC术后结扎夹移位[2]。结扎夹移位的机制尚未完全明确，有关的原因可能包括：(1)各种原因导致的胆囊管残端损伤，包括手术操作中过度牵拉组织、Hem-o-lok的切割作用等，由于腹腔内压力的作用，使Hem-o-lok迁移至胆管[3]；(2)术后胆漏，使周围组织炎症水肿，脆性增大，易致Hem-o-lok脱落[4]；(3)T管拔除过早，周围窦道不牢固，或Hem-o-lok邻近窦道，Hem-o-lok经由窦道迁移；(4)Hem-o-lok放置位置不当或数量过多，超过4枚夹子的使用被证明与夹子移动有关[5]；(5)人体对Hem-o-lok的排异反应等。

Chong等[5]报道，结扎夹移位的常见临床诊断为梗阻性黄疸(37.7%)、胆管炎(27.5%)、胆绞痛(18.8%)、急性胰腺炎(8.7%)；也有结扎夹移位引起十二指肠溃疡、栓塞的非胆道并发症的报道[6]。结扎夹迁移引起的临床症状缺乏特异性，且既往报道中，非侵入性影像学检查均不能在第一时间正确诊断。因此，临床工作中遇到LC术后结石复发的患者，应高度警惕，与结扎夹迁移相鉴别，以免误诊。结扎夹移位的处理与胆总管结石相似。内镜逆行胰胆管造影具有创伤小、康复快的优点，是治疗结扎夹移位的首选方式[7]。大多数可一次性解决，成功率与胆总管结石相近，为84.5%[5]。内镜逆行胰胆管造影治疗失败后，也有结扎夹自发通过Oddi括约肌的报道。外科手术及经皮肝穿刺胆管造影可作为次选术式及补救方式。

总之，结扎夹移位虽然十分罕见，我们也应从手术操作、结扎夹的位置及数量等方面避免此并发症的发生。此外，使用可吸收结扎夹或超声刀结扎也可避免结扎夹移位的发生。