尾侧联合中间入路与中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术的Meta分析

华应刚，颜 勇，任镜清，董泾青，洪劲松，朱宣进，王百林

(暨南大学附属广州红十字会医院普通外科，广东 广州，510220)

右半结肠癌是常见的消化道肿瘤，手术治疗首选腹腔镜右半结肠癌根治术[1-2]。与左半结肠癌相比，腹腔镜下右半结肠癌根治术解剖层面复杂，血管繁多，淋巴结清扫比较困难，容易损伤邻近器官与出血，而合适的手术入路可更快地进入正确的解剖层面，实现血管根部结扎及彻底的淋巴结清扫，从而实现完整肠系膜切除[3]。目前腹腔镜右半结肠癌根治术的入路较多[4-6]，何种手术入路更为高效、安全，目前临床尚无定论。有研究表明[7]，相较中间入路，尾侧联合中间入路可更快进入解剖平面、缩短手术时间，该研究在国内开展较多，国外少见相关报道。本研究通过收集有关比较尾侧联合中间入路与中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)或临床对照试验(controlled clinical trial，CCT)，对尾侧联合中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术的安全性与有效性进行Meta分析，为临床实践提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索数据库包括：PubMed、Embase、Cochrane Library、万方、中国知网、维普数据库，并手工检索相关文献的参考文献，检索时间为对应数据库建库至2021年7月。中文检索词包括：右半结肠癌/恶性肿瘤、右半结肠癌根治术、腹腔镜、中间入路、尾侧联合中间入路；英文检索词包括：right colon cancer/tumor/carcinoma、Radical resection of right colon cancer/right hemicolectomy、laparoscopy/laparoscope、intermediate/medial approach、caudal combined intermediate approach/dorsal-medial hybrid approach。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)RCT或CCT，不论是否进行分配隐藏或采用盲法；(2)术前诊断为右半结肠癌拟行原发肿瘤切除术；(3)采用尾侧联合中间入路与中间入路行腹腔镜右半结肠癌根治术。排除标准：(1)无有效数据可供提取；(2)病例报告、综述、会议摘要、单一队列研究；(3)单个研究样本量≤20；(4)文献重复发表；(5)研究对象为右半结肠良性疾病。

1.3 数据提取及文献质量评价 两名研究者独立选择纳入文献并提取数据，如有争议则通过协商解决或征求高年资研究者意见。一般数据：第一作者姓名、文献类型、发表年限、年龄、性别、样本量、体重指数。结局指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后排气时间、术后进食时间、术后住院时间、术后并发症、中转开腹率。RCT文献采用“Jadad scale”标准进行质量评价[8]，小于1分为低质量，1～3分为中等质量，大于3分为高质量，共5分。CCT文献采用MINORS量表进行质量评价[9]，小于8分为低质量，8～12分为中等质量，大于12分为高质量，共24分。

1.4 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.4软件进行Meta分析。二分类变量资料采用比值比(odds ratio，OR)作为效应指标；计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)作为效应指标；统计量均计算95%可信区间(confidence interval，CI)。如文献中提供的数据为中位数和四分位数，则通过Luo等[10-11]提供的方法估算均值与标准差。研究结果间的异质性检验通过I2进行评估，异质性显著(I2>50%)采用随机效应模型，异质性不明显时(I2≤50%)采用固定效应模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入文献及质量评价 按照检索策略获得文献91篇，严格筛选后最终纳入9篇[7,12-19]，2篇为RCT，7篇为CCT，均为中文文献，英文文献未见相关报道，筛选流程见图1。共收集834例患者，其中联合入路组419例，中间入路组415例。2篇RCT文献Jadad标准质量评分均为3分，为中等质量文献；7篇CCT文献MINORS评分均大于12分，为高质量文献。纳入文献一般资料及质量评价见表1。

图1 文献检索流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间 9项研究[7,12-19]均报道了手术时间，各研究间存在异质性(I2=90%)，采用随机效应模型分析。结果显示，联合入路较中间入路手术时间短(WMD=-16.64，95%CI:-26.91～-6.38，P=0.001)，差异有统计学意义，见图2。

图2 两组手术时间的比较

2.2.2 术中出血量 9项研究[7,12-19]均报道了术中出血量，各研究间存在异质性(I2=98%)，采用随机效应模型分析。结果显示，联合入路较中间入路术中出血量少(WMD=-11.69，95%CI：-19.2～-4.17，P=0.002)，差异有统计学意义，见图3。

图3 两组术中出血量的比较

2.2.3 淋巴结清扫数量 9项研究[7,12-19]均报道了淋巴结清扫数量，各研究间异质性不明显(I2=0)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组淋巴结清扫数量差异无统计学意义(WMD=-0.47，95%CI：-1.10～0.15，P=0.14)，见图4。

图4 两组淋巴结清扫数量的比较

表1 纳入研究文献的一般资料及质量评价

2.2.4 术后排气时间 9项研究[7,12-19]均报道了术后排气时间，各研究间异质性不明显(I2=19%)，采用固定效应模型分析。结果显示，联合入路较中间入路术前排气时间短(WMD=-0.07，95%CI：-0.13～-0.01，P=0.02)，差异有统计学意义，见图5。

图5 两组术后排气时间的比较

2.2.5 术后进食时间 7项研究[12-15,17-19]报道了术后进食时间，各研究间异质性不明显(I2=0)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组术后进食时间差异无统计学意义(WMD=-0.07，95%CI：-0.15～0.01，P=0.08)，见图6。

图6 两组术后进食时间的比较

2.2.6 术后住院时间 8项研究[7,12-16,18,19]报道了术后住院时间，各研究间异质性不明显(I2=37%)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组术后住院时间差异无统计学意义(WMD=-0.07，95%CI：-0.32～0.17，P=0.55)，见图7。

图7 两组术后住院时间的比较

2.2.7 术后并发症发生率 9项研究[7,12-19]均报道了术后并发症，各研究间异质性不明显(I2=0)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(OR=0.97，95%CI：0.60～1.55，P=0.89)，见图8。

图8 两组手术并发症发生率的比较

2.2.8 中转开腹率 7项研究[7,12-17]报道了中转开腹率，各研究间异质性不明显(I2=0)，采用固定效应模型分析。结果显示，两组中转开腹率差异无统计学意义(OR=0.65，95%CI：0.18～2.35，P=0.51)，见图9。

图9 两组中转开腹率的比较

3 讨 论

腹腔镜技术已广泛应用于结肠癌的手术治疗，其中右半结肠癌以腹腔镜手术治疗为主。因右半结肠解剖比较复杂，处理血管多，胃结肠干及其属支解剖变异大，目前对腹腔镜右半结肠癌根治术手术入路的选择仍存在争议[20]。传统中间入路是较常用的入路方式，该入路优先处理血管，更符合无瘤原则，但不易进入正确的解剖层面，尤其初学者容易走错层面[21-22]、尾侧入路容易进入正确的解剖平面，初学者易掌握，但在解剖胰十二指肠前间隙、游离十二指肠各段时容易造成胃结肠干出血[23-25]。尾侧联合中间入路先进入解剖平面，游离至十二指肠水平段显露胰头即转入中间入路处理血管，联合入路结合了中间入路与尾侧入路的优点，可快速进入解剖平面，同时处理血管也具有优势[26]。此外常见的手术入路还有头侧入路，该入路优先处理胃结肠干，减少了出血的可能，但要求术者具备丰富的解剖学知识，初学者不易掌握[27]。

本Meta分析结果表明，联合入路较中间入路可缩短手术时间(P<0.05)，但这一指标在纳入的各研究间具有异质性。张超超[19]认为，联合入路手术时间略长于中间入路，但纳入的其他文献均报道联合入路手术时间短。手术时间受学习曲线的影响，既往研究表明[22]，具备丰富腹腔镜手术经验的外科医师需经过约26例手术才能渡过腹腔镜右半结肠癌根治术的学习曲线。联合入路先进入右结肠后间隙与胰十二指肠前间隙[23]，再转入中间入路，沿肠系膜上静脉解剖离断血管，此时因血管后方空虚且肠系膜松弛，从而更容易裸化结扎血管、清扫淋巴结，缩短了手术时间。术中出血减少利于手术视野干净及手术的顺利进行[28]。研究表明，联合入路组术中出血量少于中间入路组(P<0.05)。这可能因联合入路组优先进入解剖平面，游离至十二指肠、显露胰头时不易出血，肠系膜上静脉后方肠系膜先被游离，因此更容易彻底裸露血管及止血[29]。但纳入的各项研究间异质性较高，需要更多研究进一步证实。

切除肠系膜的完整性与淋巴结清扫数量是影响右半结肠癌根治、预后的重要因素[30-31]。本研究结果显示，两种术式的淋巴结清扫数量差异无统计学意义，同时先游离解剖层面可更好地保证切除肠系膜的完整性，提示联合入路与中间入路具有相似的淋巴结清扫效果。术后并发症是评价手术安全性与技术可行性的关键指标。本Meta分析结果表明，两组术后并发症发生率差异无统计学意义。提示联合入路腹腔镜右半结肠癌根治术安全、可行。联合入路较中间入路术后排气时间短，差异有统计学意义(P<0.05)，术后首次排气时间提前，提示胃肠道功能早期恢复，患者可早期进食。研究表明[32-33]，术后早期进食利于机体合成代谢、促进器官功能恢复，同时为机体提供修复创伤所需要的营养物质，还能有效保护胃肠道屏障功能。两种入路的中转开腹率、术后住院时间差异均无统计学意义。

本Meta分析纳入9项研究，根据文献质量评价情况，存在以下不足：(1)本研究仅纳入7项CCT研究，缺乏大样本RCT研究，可能存在偏倚；(2)纳入的2项RCT研究未提及分配隐藏，可能存在选择偏倚；(3)不同术者的手术经验与熟练程度不同，可能会对手术时间、出血量、并发症、中转开腹率有影响；(4)纳入文献中仅1篇文献报道远期疗效，未能进行Meta分析，评估手术价值有限；(5)两种入路的比较，国内研究较多，国外未见相关报道；(6)文章数量较少，未检测发表偏倚。

综上所述，联合入路腹腔镜右半结肠癌根治术可缩短手术时间，减少术中出血量，加速术后胃肠道功能恢复，在淋巴结清扫、术后并发症、中转开腹率方面与中间入路效果相似，具有一定的安全性与有效性。但本研究存在异质性，且缺少远期疗效随访结果，解释上述结论仍需谨慎，今后尚需高质量、大样本、多中心RCT来评价联合入路腹腔镜右半结肠癌根治术的安全性与有效性。