急性脑梗死患者静脉溶栓治疗及预后进展

黄连桃

摘要：急性脑梗死（AIS）是常见的脑血管疾病，本文主要从溶栓治疗的依据、时间窗、药物、并发症等方面展开，系统阐述急性脑梗死静脉溶栓治疗及预后进展。

关键词：急性脑梗死;静脉溶栓;时间窗;药物;预后进展

【中图分类号】  R743【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）13--01

脑梗死是全球性的常见病和多发病之一，发病人数呈逐年增长的趋势，发病率、致残率和死亡率呈逐渐上升。因此，寻找可靠有效的治疗和预防方式具有十分重大的意义。静脉溶栓通过早期再通闭塞动脉，恢复脑血流灌注，重建脑部血液循环，进而缓解神经功能缺损情况，是目前治疗AIS的有效方式。

一、静脉溶栓的治疗依据

AIS是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。临床中普遍认为与患者的脑部供血动脉管壁病变、栓塞、血流变学变化等因素有密切联系。AIS部位由中心缺血区与附近的缺血半暗带构成。有相关研究显示[1]，中心缺血区的脑组织血量变少，致使神经细胞膜和能量代谢出现衰退的情况，进而导致脑组织发生无法逆转的损伤;但缺血半暗带位置的脑组织在以上衰退中间，依旧存在诸多活的神经元细胞，具有残留侧支循环和血流量，仅出现较轻的功能障碍，短期内血流和脑组织功能仍可恢复。因此，AIS患者尽早接受静脉溶栓治疗是拯救缺血半暗带的重点，也是现阶段最为有效的治疗方式。原则上无绝对禁忌症的患者均可进行溶栓治疗，但需考虑患者的伤残程度（NIHSS）、出血风险、溶栓后的可能获益、患者及家属意愿等个体化因素评估风险获益后进行。

二、静脉溶栓的时间窗

时间窗是指患者发病至正式接受治疗这一过程所耗费的时间，对是否实施静脉溶栓起决定性作用，是对其治疗方式产生影响的主要因素，是静脉溶栓的主要参考依据。我国认为的AIS最佳静脉溶栓时间窗为6h内，期间静脉溶栓治疗获益较为明显。而结合AIS患者病理生理变化和缺血半暗带理念，很多研究人员把静脉溶栓时间窗确定成三个小时，一些人员觉得增加到四个半小时也可以获得良好的效果[2]。

三、静脉溶栓药物

（一）第一代溶栓药物：尿激酶、链激酶。链激酶因出血风险高，目前临床上已停用。尿激酶目前临床中仍广泛运用，并普遍认为六小时内是使用此药实施静脉溶栓的最佳时间。有相关实验使用美国国立卫生研究院卒中量表、Barthel指数量表评等对尿激酶进行评价，结果显示高剂量指数明显优于低剂量，但是高剂量发生不良反应的概率（50%）显著高于低剂量和中等剂量的发生率（5%）。

（二）第二代溶栓药物：组织型与重组组织型纤溶酶原激活剂，均具备纤维蛋白选择性的特点。但因重组组织型纤溶酶原激活剂仅对患者的全身纤溶系統产生轻微影响，在临床中的使用更加普遍。典型代表药物是阿替普酶。根据相关研究显示，同等剂量下时间窗越短，阿替普酶更能够保障患者的疗效和安全性;而相同时间窗下，阿替普酶使用标准剂量的预后效果更理想。

（三）第三代溶栓药物：替奈普酶、去氨普酶和瑞替普酶。当中瑞替普酶是典型药物，具备溶栓效果好、半衰期长、副作用小等优势，目前受到高度关注。相关研究人员对尿激酶和瑞替普酶治疗AIS患者的临床效果进行研究，实验结果显示接受瑞替普酶治疗的患者疗效明显优于接受尿激酶治疗的患者，并且发生不良反应的几率也低于使用尿激酶的患者，表明AIS患者接受瑞替普酶静脉溶栓治疗具有良好的效果，并且安全性和有效性显著[3]。

四、静脉溶栓治疗的并发症

虽说静脉溶栓治疗可以快速重新疏通阻塞血管，促使其血流灌注恢复，切实有效的减少梗死范围，进而控制脑梗死的恶化，但是不管是静脉或是动脉两种溶栓方式都会发生相应的并发症[4]。（1）颅内出血：这是最关键的并发症，出现概率是百分之十到三十，很少发生临床症状。（2）再灌注损伤：脑组织缺氧和缺血后血流灌注恢复，因为出现了大量的过氧化物脂质和自由基等，导致脑部损伤加重，产生再灌注损伤。（3）血管再闭塞：溶栓之后残留血栓的促凝作用促使血管始终在高凝状态，导致血管再次闭塞，闭塞率通常是百分之十到二十。

五、静脉溶栓治疗的影响因素

（1）发现脑梗死的时间：与患者能否接受静脉溶栓治疗存在很大的关系，早期发现及治疗，神经功能恢复得越好。（2）糖尿病：高糖状态易损及血管内皮细胞，致黏附因子表达提升，大量氧自由基分泌，加速血脑屏障受损，使AIS病情进一步加重。（3）高血压：AIS脑组织缺血缺氧，引发血管内皮损伤，当血压进一步升高时血管内皮损伤进一步恶化，血管通透性提升，为静脉溶栓后活化血液经损伤血管内皮向脑组织渗透创造条件，诱发患者颅内出血风险，因此需强调合理降压[5]。（4）动脉血管狭窄：会使血液循环速度减缓，导致血管表面出现斑块，并且稳定性非常差，导致大幅度降低静脉溶栓的效果。

六、结束语

综上所述，有相关研究显示，AIS具有高致残率、预后差等特征，尽早接受静脉溶栓是治疗此疾病的有效方式之一，开展临床工作时，应综合分析患者的各方面情况，包含对预后影响因素等，最终结合患者的病症选取合适的静脉溶栓方案。同时注重并发症，对提升溶栓预后具有直接影响。积累更多临床病例，给持续加强AIS患者静脉溶栓治疗的效果提供更加科学、精准的参考依据。

参考文献：

[1]查蕾蕾，周其达. 血清Lp-PLA2，IL-6水平与急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓治疗预后的相关性[J]. 卒中与神经疾病，2021，28（6）：636-639+660.

[2] 晏立娜，李佳艳，陈奕菲，聂曦明. 血清IL-6、SDF-1水平与急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓治疗短期预后的相关性[J]. 疑难病杂志，2021，20（12）：1229-1233.

[3] 李金星，何子骏，陈光生，刘冰. 卒中院内流程优化对高龄急性脑梗死溶栓治疗的价值[J]. 现代医院，2021，21（11）：1712-1715.

[4]苏俊，李鑫海. 肢体缺血预适应联合超早期静脉溶栓减轻急性脑梗死患者神经功能缺损并改善预后[J]. 内科急危重症杂志，2021，27（6）：493-496.

[5]农媛，肖海，陈奎等.尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的影响因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2019，20（20）30-33.