神经阻滞联合喉罩全身麻醉对老年全髋关节置换术后谵妄的影响

朱金有，刘细高，顾强强

（1.江西省赣州市人民医院麻醉科，江西 赣州 341000；2.会昌县人民医院麻醉科，江西 赣州 342600）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是临床治疗股骨颈骨折的常用方法，可有效促进患者髋关节功能恢复。但由于老年患者均伴有不同程度的运动、神经系统等功能衰退，不仅麻醉耐受性较差，还常出现术后谵妄（postoperative delirium，POD）。有报道[1]指出，POD的发生与患者术后疼痛程度有关，术后疼痛控制效果不佳会明显增强患者机体应激反应，促使其神经介质传递发生变化，进而引发POD。基于此，本研究旨在探讨神经阻滞联合喉罩全身麻醉对老年THA 患者POD 的影响，以期寻找一种理想的麻醉方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年10月于本院接受THA治疗的60例老年股骨颈骨折患者作为研究对象，按随机数字表法分为两组，各30 例。对照组中男18 例，女12 例；年龄70～85 岁，平均年龄（77.84±6.20）岁；骨折部位：左侧16 例，右侧 14例；基础疾病：高血压9 例，糖尿病4 例。观察组中男17 例，女13例；年龄70～84岁，平均年龄（77.76±5.93）岁；骨折部位：左侧 15 例，右侧 15 例；基础疾病：高血压11 例，糖尿病3 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。所有患者及家属均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。

纳入标准：①经临床诊断、影像学检查确诊为单侧股骨颈骨折；②临床资料齐全；③依从性良好，可配合临床指标检测及评估；④股骨颈神经及血管无明显损坏。排除标准：①合并严重心脑血管疾病者；③粉碎性骨折者；④凝血功能障碍者；⑤存在全身性急、慢性感染者；⑥正参与其他临床研究者。

1.2 方法 对照组直接给予气管插管全身麻醉处理，维持机械通气。术中给予患者吸入2%七氟烷（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173156）及间断静滴顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042）、瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314）及丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字J20160042）进行维持麻醉。

观察组经超声引导下腰骶丛神经阻滞联合喉罩全身麻醉，将患者L3～4椎间隙旁约5 cm处作为穿刺点，在超声引导下穿刺，将探头探面与脊柱相互垂直，寻找腰丛位置，探头外侧进针到指定位置，注射20 ml 0.5%罗哌卡因（山东方明药业集团股份有限公司，国药准字H20203032）进行腰丛阻滞，然后移动探头至股骨大转子与髂后上棘连线内1/3处，可见骶骨与髂骨之间骶丛神经，以同样方法注射15 ml 0.5%罗哌卡因进行骶丛阻滞。同时，采用2 mg/kg丙泊酚、0.15 mg/kg阿曲库胺及3～5 μg/kg 舒芬太尼（Sufentanil Citrate Injection，国药准字H20150125）进行快速诱导，根据患者体质量选择尺寸合适的喉罩，待置管成功后连接麻醉机，控制患者呼吸，待脑电双频指数（bispectral index，BIS）值到达65后再置入喉罩，术中通过静脉泵注丙泊酚维持麻醉，方法同对照组。

1.3 观察指标 ①麻醉效果：分为4 个等级，患者镇痛效果良好，且术者操作满意为优；患者表现轻度牵拉反应，可满足麻醉手术需要为良；患者表现为中度牵拉反应，需多次应用镇痛药物，尚可完成手术为可；患者表现为重度牵拉反应，镇痛不全，且严重影响手术操作为差。麻醉优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②术后指标：包括苏醒时间、定向力恢复时间和拔管时间。③认知功能：于术前及术后12、24 h 采用简易精神状况检查量表（minimental state examination，MMSE）[2]评价两组患者的认知功能，包括时间定向力、地点定向力及语言等30项，分值范围0～30分，评分≥26分为正常，＜26分为存在认知功能障碍，且评分越低表明患者认知功能障碍越严重。④比较两组术后72 h 内POD 发生率及谵妄分级评定量表（delirium rating scale，DRSR）[3]评分，其中 MMSE 评分＜26 分表示患者存在POD；DRS-R 评分量表包括睡眠-觉醒周期紊乱、感知障碍及妄想等15个维度，采用0～3分4级评分法进行评定患者谵妄程度，评分越高表明患者谵妄越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料用“”表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 观察组麻醉优良率为100.00%，对照组麻醉优良率为96.67%，组间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组麻醉效果比较[n（%）]Table 1 Comparison of anesthetic effects between the two groups[n(%)]

2.2 两组术后指标比较 观察组苏醒时间、定向力恢复时间、拔管时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后指标比较（，min）Table 2 Comparison of postoperative indexes between the two groups(,min)

表2 两组术后指标比较（，min）Table 2 Comparison of postoperative indexes between the two groups(,min)

组别对照组观察组t值P值例数30 30苏醒时间8.17±1.12 5.33±0.69 11.825＜0.05定向力恢复时间26.80±4.15 23.73±3.20 3.209＜0.05拔管时间23.15±4.90 10.74±2.10 12.750＜0.05

2.3 两组不同时间MMSE 评分比较 术前，两组MMSE评分比较差异无统计学意义；术后12、24 h，两组MMSE评分均低于术前，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间点MMSE评分比较（，分）Table 3 Comparison of MMSE scores between the two groups at different time(,scores)

表3 两组不同时间点MMSE评分比较（，分）Table 3 Comparison of MMSE scores between the two groups at different time(,scores)

注：与本组术前比较，aP＜0.05

组别对照组观察组t值P值术后24 h 23.50±3.02a 26.78±2.53a 4.560＜0.05例数30 30术前28.60±1.22 28.51±1.35 0.271＞0.05术后12 h 20.83±3.10a 25.30±2.94a 5.731＜0.05

2.4 两组POD 发生率及DRS-R 评分比较 术后72 h ，观察组 POD 发生率、DRS-R 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组POD发生率及DRS-R评分比较Table 4 Comparison of POD incidence and DRS-R score between the two groups

3 讨论

老年THA 患者各脏器功能均存在不同程度的衰退现象，加之基础疾病较多，导致其对手术与麻醉的耐受性均较差。现阶段，气管插管全身麻醉是老年THA常用的麻醉方式，但其存在气管插管与拔管两种刺激反应，易导致患者血流动力学紊乱；同时，由于老年患者肝、肾和机体代谢功能下降，麻醉剂于机体内停留时间较长，不仅易造成苏醒、拔管延迟，还会增加POD 的发生风险[4]。因此，在老年THA手术中采取何种麻醉方式成为临床研究重点。

近年来，神经阻滞联合喉罩全身麻醉在临床中得到了广泛应用，且获得了患者的一致认可[5]。本研究结果显示，两组麻醉优良率比较差异无统计学意义；观察组苏醒时间、定向力恢复时间、拔管时间均短于对照组（P＜0.05）。提示将神经阻滞联合喉罩全身麻醉应用于老年THA中的效果显著，患者术后苏醒、定向力恢复更快，拔管时间更短。分析原因为，喉罩全身麻醉不仅具有良好的麻醉效果，且对患者机体的刺激较小，不会明显影响其正常呼吸；神经阻滞对患者呼吸、循环状态影响较小，且超声引导下神经阻滞可充分弥补常规神经阻滞的缺点，还可精准地定位，阻滞效果更为理想[6-7]。临床认为，神经阻滞麻醉可有效支配髋部神经发挥阻滞效果，减轻疼痛刺激，但该麻醉方式存在阻滞不全的弊端，而复合喉罩全身麻醉可有效规避这一弊端。郑见等[8]研究结果显示，神经阻滞联合喉罩全身麻醉的患者苏醒时间、拔管时间、恢复室停留时间明显更短，与本研究结果相似。

POD是骨科手术患者术后常见的并发症之一，以意识障碍、思维混乱为主要临床特征，不仅不利于患者术后恢复，还是部分危重症患者院内死亡的危险因素[9-10]。本研究结果显示，术后12、24 h，观察组MMSE 评分均高于对照组（P＜0.05）；术后72 h，观察组POD发生率、DRS-R评分均低于对照组（P＜0.05）。提示将神经阻滞联合喉罩全身麻醉应用于老年THA中可有效降低POD发生率并减轻其严重程度，有助于改善患者认知功能。分析原因为，与气管插管全身麻醉比较，神经阻滞联合喉罩全身麻醉对患者中枢神经功能的影响较小，且作用时间较短，因此，对患者认知功能的影响相对较小，患者POD 发生率更低且程度更轻[11]。此外，术后疼痛、睡眠不良等也是导致POD 发生的主要原因。有学者指出[12]，神经阻滞联合喉罩全身麻醉不仅可减少术后阿片类镇痛药物的用量，还有利于患者进行早期功能锻炼，保障正常的睡眠-觉醒周期，从而降低POD的发生风险。

综上所述，神经阻滞联合喉罩全身麻醉应于老年THA 患者效果显著，可减少POD 的发生并减轻其严重程度，促进患者认知功能恢复，且患者术后意识恢复更快，值得临床推广应用。