清泻邪毒方灌肠配合抗生素治疗肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者的临床意义

刘朝霞，林云华，张智

（南昌市第九医院，江西 南昌 330000）

自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化失代偿期合并胸、腹水患者的常见并发症，发病率高达10%～30%，若治疗不及时，会增加死亡风险。既往临床中多采用抗生素治疗细菌性腹腔感染，虽然能迅速发挥杀菌功效，控制疾病进展，但随着耐药菌株的不断增多，临床应用抗生素越来越困难[1]。研究[2]显示，中药灌肠能有效改善肝衰竭患者的症状及肝功能，降低血清内毒素水平，降低肝细胞损伤，从而降低肝硬化患者的病死率。而清泻邪毒方能够调节炎症因子的表达，减轻SBP 患者炎症损伤[3]。本研究旨在探讨清泻邪毒方灌肠配合抗生素治疗肝硬化合并SBP 患者的临床疗效及其对中医症候评分、肝功能指标、炎症指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2017 年 5 月至 2020 年 12 月于本院就诊的82 例肝硬化合并SBP 患者作为研究对象，其中男 57 例，女 25 例；年龄 40～68 岁，平均（54.29±6.78）岁；病程6～15 个月，平均（9.92±1.87）个月。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各 41 例。观察组男 28 例，女 13 例；年龄 42～68岁，平均（55.21±6.54）岁；病程 6～14 个月，平均（9.69±1.72）个月。对照组男29 例，女12 例；年龄40～67 岁，平均（53.89±6.63）岁；病程7～15 个月，平均（10.59±1.98）个月。两组患者性别、年龄、病程等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：西医符合《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[1]中肝硬化合并SBP 的诊断标准；中医符合《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见》[4]中脾肾阳虚证型的辨证标准，主证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，神倦畏寒；次症：面色苍白，肢体浮肿，腰膝酸软，腹中冷痛；舌脉：舌质淡胖，或边有齿痕，苔淡白，脉沉细无力；所有患者及家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：严重器质性病变患者；合并严重心脑血管系统疾病；易产生药物过敏反应患者；哺乳期或妊娠期或预备期女性；不能配合本研究的患者。

1.2 方法 所有患者均给予保肝利尿，补充血浆、白蛋白，肠道菌群调节剂等常规内科综合治疗。对照组在常规内科综合治疗基础上给予抗生素治疗，采用注射用头孢他啶（哈药集团制药总厂，国药准字H20059416）、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（哈药集团制药总厂，国药准字H20044824）或注射用亚胺培南西司他丁钠（山东新时代药业有限公司，国药准字H20133239）治疗，采集所有患者腹水，进行培养，待药敏回报后，根据药敏结果确定患者抗生素用药，静脉给药，每天2 次，连续给药1周。观察组在对照组治疗基础上联合中药清泻邪毒方灌肠治疗。中药组方为生大黄20 g，虎杖、石菖蒲各15 g，枳实10 g，赤芍30 g，上述所有药材用水煎煮制成300 ml 药液，晾至30 ℃左右，取30 ml药液用肛管插入肛门15 cm 进行滴注灌肠，灌注完毕后，协助患者调整左侧卧位，保证药液在肠腔内停留 30 min 以上，每天 1 次，治疗 1 周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]及自制腹水症状、体质量情况分级评价表对临床疗效进行评价：该评价表分为无症状、轻度、中度、重度，分值分别为0、1、2、3 分；疗效评价指数=（治疗前总评分-治疗后总评分）/治疗前总评分×100%。腹膜炎症状、体征显著改善，腹水白细胞计数（white blood cell count，WBC）＜0.3×109/L或腹水多形核白细胞（polymorphonuclear leucocyte，PMN）＜0.25×109/L，疗效评价指数≥90%，为显效；腹膜炎症状、体征均有改善，腹水WBC＜0.5×109/L 或PMN＜0.25×109/L，30%≤疗效评价指数＜90%，为有效；腹膜炎症状、体征均无明显变化，甚至病情加重，腹水WBC＞0.5×109/L 或PMN＞0.25×109/L，疗效评价指数＜30%，为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.2 中医症候评分 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]依据分级量化标准制定中医证候评分标准，将中医证候分为无、轻、中、重4 个级别，分别计为0、1、2、3 分，评分越低表示临床症状越轻，疗效越好。

1.3.3 腹水炎症、肝功能及血清学炎症指标检测①血样采集：所有患者均于早晨空腹采集静脉血5 ml，经离心沉淀，分离血清后放入-70℃的冰箱中保存，待检。②腹水采集：患者侧卧，局部麻醉后，在B 超观察下进行穿刺，当显示抵达腹水部位时抽取10 ml 腹水，待检，按压穿刺部位数分钟后，使用无菌敷料覆盖胶布固定。③腹水炎症指标检测：采用AUTOBIO BC120 培养仪对腹水进行培养，腹水 WBC、PMN 采用迈瑞 BC600PLUS 全自动血液分析仪及其配套试剂检测。④肝功能指标检测：采用日本日立公司7600 型全自动生化分析仪全自动生化分析仪检测天门冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸转氨酶（ala-nine aminotransferase，ALT）、血清白蛋白（albumin，ALB）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）。⑤血清学炎症指标检测：采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清中C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，试剂盒均由上海森雄科技实业有限公司提供。

1.3.4 不良反应 记录并观察两组患者治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布且方差齐的计量资料以“”表示，组间比较采用两样本独立t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为95.12%，显著高于对照组的80.49%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups[n(%)]

2.2 两组治疗前后中医症候评分比较 治疗前，两组腹胀、神倦畏寒、面色苍白、肢体浮肿中医证候评分比较差异无统计学意义；治疗后，两组腹胀、神倦畏寒、面色苍白、肢体浮肿中医证候评分均低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（，分）Table 2 Comparison of TCM syndromes scores between the two groups before and after treatment(,scores)

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（，分）Table 2 Comparison of TCM syndromes scores between the two groups before and after treatment(,scores)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值治疗后0.59±0.11a 1.21±0.21a 16.746＜0.001腹胀治疗前2.53±0.35 2.64±0.27 1.593 0.115治疗后0.85±0.17a 1.11±0.23a 5.821＜0.001神倦畏寒治疗前2.43±0.26 2.52±0.34 1.346 0.182治疗后0.54±0.10a 1.01±0.25a 11.177＜0.001面色苍白治疗前2.92±0.31 2.95±0.39 0.386 0.701治疗后0.57±0.09a 1.04±0.13a 19.034＜0.001肢体浮肿治疗前2.57±0.21 2.60±0.29 1.427 0.887

2.3 两组治疗前后腹水检测指标比较 治疗前，两组腹水WBC、PMN 比较差异无统计学意义；治疗后，两组腹水WBC、PMN 均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后腹水检测指标比较（，106/L）Table 3 Comparison of ascites indexes between the two groups before and after treatment(,106/L)

表3 两组治疗前后腹水检测指标比较（，106/L）Table 3 Comparison of ascites indexes between the two groups before and after treatment(,106/L)

注：WBC，白细胞计数；PMN，多形核白细胞。与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值WBC PMN治疗后245.14±28.18a 312.01±32.35a 9.980＜0.001治疗前924.53±97.25 925.74±97.17 0.056 0.955治疗后343.35±36.10a 419.31±47.23a 8.182＜0.001治疗前587.03±59.12 586.72±59.34 0.024 0.981

2.4 两组治疗前后肝功能指标比较 治疗前，两组TBIL、ALT、ALB、AST 水平比较差异无统计学意义；治疗后，两组TBIL、ALT、AST 水平均低于治疗前，ALB 水平高于治疗前，且观察组TBIL、ALT、AST 水平均低于对照组，ALB 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后肝功能指标比较（）Table 4 Comparison of liver function indexes between the two groups before and after treatment()

表4 两组治疗前后肝功能指标比较（）Table 4 Comparison of liver function indexes between the two groups before and after treatment()

注：TBIL，总胆红素；ALT，丙氨酸转氨酶；ALB，血清白蛋白；AST，天门冬氨酸转氨酶。与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值TBIL（μmol/L）治疗前146.53±17.25 147.74±17.17 0.318 0.751治疗后52.35±7.10a 65.31±7.23a 8.189＜0.001 ALT（U/L）治疗前186.03±19.12 187.12±19.34 0.257 0.798治疗后66.14±7.18a 80.01±8.35a 8.065＜0.001 ALB（g/L）治疗前29.57±4.21 30.02±3.89 0.502 0.616治疗后38.27±4.57a 35.44±4.49a 2.828 0.006 AST（U/L）治疗前178.75±18.07 180.71±18.23 0.489 0.626治疗后70.85±9.89a 98.84±10.21a 12.608＜0.001

2.5 两组治疗前后血清学炎症指标比较 治疗前，两组IL-6、CRP、PCT 水平比较差异无统计学意义；治疗后，两组IL-6、CRP、PCT水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗前后血清学炎症指标比较（）Table 5 Comparison of serological inflammatory indexes between the two groups before and after treatment()

表5 两组治疗前后血清学炎症指标比较（）Table 5 Comparison of serological inflammatory indexes between the two groups before and after treatment()

注：IL-6，白细胞介素-6；CRP，C反应蛋白；PCT，降钙素原。与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值治疗后1.15±0.19a 1.84±0.21a 15.601＜0.001 IL-6（ng/L）治疗前85.31±10.25 86.74±10.17 0.634 0.528治疗后26.35±4.10a 37.31±4.23a 11.913＜0.001 CRP（mg/L）治疗前50.05±7.79 49.91±7.82 0.081 0.936治疗后13.85±2.89a 21.84±2.81a 12.692＜0.001 PCT（μg/L）治疗前4.33±0.79 4.31±0.82 0.059 0.953

2.6 两组不良反应发生情况比较 观察组未发生严重不良反应，对照组出现消化道出血1例，停止用药后恢复正常，组间不良反应发生率比较差异无统计学意义。

3 讨论

SBP大多是在肝硬化失代偿期并有腹水的基础上发生的[6]。传统中医理论认为，腹水主要病机为肝失疏泄，脾失健运，肾失气化，临床常用疏肝理气、失疏泄，脾失健运，肾失气化，临床常用疏肝理气、调补肝肾、利水消肿的药物对症治疗，而肝硬化合并SBP应辅以清热解毒药物因势利导[7]。中药灌肠法可有效抑制肠源性内毒素的生成，避免肝脏再次感染，同时可解决部分患者内服给药困难的问题[8]。本研究根据“截断扭转”和“毒损肝络”观点，采用清泻邪毒方配合抗生素治疗肝硬化合并SBP患者，方中包含赤芍、生大黄、虎杖、石菖蒲、枳实。赤芍有清热凉血、散瘀止痛之功效，常用于治疗热入营血、温毒发斑、癥瘕腹痛等；生大黄有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄等功效，常用于治疗实热积滞便秘、水肿胀满等；虎杖具有利湿退黄、清热解毒、散瘀止痛等功效，常用于治疗湿热黄疸、风湿痹痛、痈肿疮毒等；石菖蒲具有开窍豁痰、醒神益智、化湿开胃等功效，常用于治疗神昏癫痫、脘痞不饥、噤口下痢等；枳实具有破气消积、化痰散痞等功效，常用于治疗积滞内停、痞满胀痛等[9]；诸药配伍，共奏清热泻浊、利水消肿、利湿退黄之功效。本研究结果显示，观察组临床治疗总有效率明显高于对照组，中医症候评分低于对照组，腹水 WBC、PMN 数量均低于对照组，TBIL、ALT、AST水平均低于对照组，ALB水平高于对照组（P＜0.05）。表明清泻邪毒方配合抗生素治疗肝硬化合并SBP 可缓解腹膜炎症，减轻患者中医症候，改善肝功能。

IL-6 不仅能刺激肝细胞合成急性期蛋白，参与炎症反应，还能诱导肝细胞毒性细胞生成多种细胞因子，导致细胞外基质异常增加，进而形成肝纤维化和肝硬化[10]。有研究[11]报道，PCT 是由细菌内毒素、IL-6等因素作用于机体的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生，血液中的PCT能反映机体炎症激活程度；CRP 是由肝脏合成的急性蛋白，机体受到感染或组织受损时，多种促炎症细胞因子会刺激肝细胞，促进CRP 合成和分泌，使血清中CRP 含量显著升高，因此CRP含量能反映机体炎症反应程度。既往研究[12]报道，肝硬化并发SBP 患者血清CRP、PCT、IL-6 较高。本研究结果表明，治疗后，观察组血清CRP、PCT和IL-6水平均明显低于对照组（P＜0.05）。提示清泻邪毒方配合抗生素可有效改善治疗肝硬化合并SBP 患者，可减轻肝细胞炎症损伤，缓解病情。

综上所述，清泻邪毒方配合抗生素治疗肝硬化合并SBP 患者，可有效缓解炎症反应，抑制PCT 的生成，改善患者免疫微环境，修复受损肝细胞，显著改善患者中医证候，且安全性较高，值得临床进推广应用。