化痰逐瘀方联合体外反搏治疗对经皮冠状动脉介入治疗术后心绞痛患者疼痛、血管内皮因子及不良情绪的影响

费 凯 单晓晶 单金平

作者单位：沈阳市中医院老年病科，沈阳 110004

随着冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率的逐年递增，其治疗技术亦不断完善。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）是治疗心肌梗死的微创手术方法，通过植入冠脉支架达到重建冠状动脉血运的治疗目的[1]。PCI 可在较短时间内完成对损伤心肌结构的修复[2]，且手术创面小，有助于术后机体康复，PCI 已广泛应用于冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死治疗中[3]。流行病学调查显示，50%以上PCI 患者术后会出现心绞痛再发，其原因与术后冠状动脉再狭窄、术中器械损伤及冠状动脉痉挛等因素相关[4]。PCI 术后心绞痛再发诱导患者不良情绪发生，是导致心肌梗死再发的危险因素之一[5]。体外反搏治疗是源于欧洲的新型心脏康复治疗方法[6]，具有改善血液循环、开放侧支循环等作用。我国传统医学认为PCI 术后心绞痛属“真心痛”范畴，认为痰瘀阻滞为其病机，治以化痰逐瘀之法。本研究就化痰逐瘀方联合体外反搏治疗对PCI 术后心绞痛患者疼痛、血管内皮因子及不良情绪的影响进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2020年3月于沈阳市中医院老年病科住院治疗的PCI 术后心绞痛患者62 例作为研究对象，随机分为体外反搏组与联合治疗组，各31 例。体外反搏组中男19 例，女12 例，年龄49～73 岁，平均（65.34±7.02）岁，病程1～20 个月，平均（13.38±4.11）个月；联合治疗组中男20 例，女11 例，年龄49～72 岁，平均（65.32±7.03）岁，病程2～21 个月，平均（13.40±4.11）月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照美国心脏病学会《不稳定型心绞痛与非ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南》2011版[7]，1）心肌肌钙蛋白未见倍数升高；2）心电图检查ST 段可出现压低表现，或T 波出现倒置、低平等表现；3）可在静息下、活动后出现心绞痛，含服“硝酸甘油”后症状略有缓解，且心绞痛疼痛符合加拿大心血管病学会（CCS）疼痛分级标准。

中医诊断标准：符合中医内科学痰瘀互结型诊断标准[8]，胸闷、胸痛、肢体困重、倦怠乏力、喘促气短、痰多、肌肤甲错、舌暗红有瘀斑、苔白、脉弦滑。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：1）符合上述中西医诊断标准；2）行PCI 术1 次；3）PCI 术后1年及以上再发心绞痛；4）签署了知情同意书。

排除标准：1）合并重度心力衰竭、心功能Ⅳ级、射血分数（EF）＜50%、恶性心律失常、急性心肌梗死等；2）严重贫血，或伴随呼吸、免疫、代谢系统疾病；3）近半年内口服中药汤剂治疗；4）对药物耐受较差。

1.4 治疗方法

两组患者接受抗血小板聚集、稳定斑块、营养心肌、改善循环、扩张冠状动脉等基础治疗，并每日监测血氧、心率、血压等生命体征，于入院时进行双下肢彩超检查提示未见静脉血栓。

体外反搏组：31 例患者在上述治疗基础上予以体外反搏治疗40 min/d，于饭后2 h 进行体外反搏治疗。具体治疗过程如下：患者排空膀胱后取仰卧位，将体外反搏囊袋包裹其小腿、大腿以及臀部，根据患者心电监护情况确定心动周期，并按心动周期进行充气与放气循环治疗。联合治疗组：31 例患者在体外反搏组治疗基础上予以化痰逐瘀方治疗。化痰逐瘀方组成：瓜蒌20 g、半夏15 g、薤白15 g、竹茹20 g、桂枝10 g、丹参20 g、柴胡15 g、菖蒲15 g、远志15 g、枳实15 g、芍药20 g、川芎20 g、当归20 g、茯神20 g、枣仁20 g、甘草10 g，1 剂/d，3 次/d，餐后口服。两组患者治疗30 d。

1.5 观察指标

1.5.1 CCS 心绞痛分级利用CCS 心绞痛分级量表对患者心绞痛程度进行评估，Ⅰ级提示剧烈运动后出现心绞痛；Ⅱ级提示活动轻微受限；Ⅲ级提示活动严重受限，轻微活动下即可诱发心绞痛；Ⅳ级提示静息状态下即可出现心绞痛。

1.5.2 实验室指标抽取两组患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、血管内皮生长因子（VEGF）、一氧化氮（NO）及内皮素-1（ET-1）水平。

1.5.3 焦虑抑郁评分及睡眠质量利用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS）及抑郁自评量表（self-rating depression scale,SDS）进行情绪测评，SAS 及SDS 分别包括20 个条目，每个条目总分4 分，得分与受试者焦虑抑郁程度正相关[9]。运用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）进行睡眠质量评估，量表包括7 个条目，每个条目总分3 分，得分与受试者睡眠障碍正相关[10]。

1.5.4 证候积分对中医胸闷、胸痛、肢体困重、倦怠乏力症状进行6 分4 等级评估，0 分提示无症状；2 分提示症状较轻，偶有发生；4 分提示症状发作频繁，对生活工作造成影响；6 分提示症状较重，影响生活需依赖药物维持。

1.5.5 硝酸甘油停减率统计62 例患者治疗前后硝酸甘油使用情况，并计算硝酸甘油停药或减量百分率。若不使用硝酸甘油标记为停药，硝酸甘油用量减少50%以上标记为减药，用量减少不足50%标记为不变，用量增加标记为加量。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CCS 分级情况比较

治疗后，体外反搏组及联合治疗组CCS 分级较治疗前降低，且联合治疗组CCS 分级降低程度更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者CCS 分级情况比较(级,±s)

表1 两组患者CCS 分级情况比较(级,±s)

组别 例数治疗前 治疗后 t 值 P 值体外反搏组313.22±0.61 2.01±0.53 8.337 ＜0.001联合治疗组313.23±0.61 0.88±0.21 20.281 ＜0.001 t 值 -0.065 11.036 P 值 0.949 ＜0.001

2.2 两组SOD、MDA 及VEGF 水平比较

治疗后，体外反搏组及联合治疗组SOD 及VEGF 水平较治疗前升高，MDA 水平较治疗前降低，且联合治疗组改变程度更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者SOD、MDA 及VEGF 水平比较(ng/L,±s)

表2 两组患者SOD、MDA 及VEGF 水平比较(ng/L,±s)

SOD MDA VEGF 组别 例数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后体外反搏组 31 20.13±3.23 30.00±3.46 6.77±1.01 4.55±0.94 51.47±8.35 70.07±10.34联合治疗组 31 20.11±3.22 46.54±2.04 6.76±1.03 2.45±0.55 51.48±8.33 105.45±14.44 t 值 0.024 -22.928 0.039 10.736 -0.005 -11.091 P 值 0.981 ＜0.001 0.969 ＜0.001 0.996 ＜0.001

2.3 两组NO 及ET-1 水平比较

治疗后，体外反搏组及联合治疗组NO 水平较治疗前升高，ET-1 水平较治疗前降低，且联合治疗组改变程度更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者NO 及ET-1 水平比较(±s)

表3 两组患者NO 及ET-1 水平比较(±s)

NO(μmol/L) ET-1(ng/L)组别 例数治疗前 治疗后治疗前 治疗后体外反搏组 31 20.46±6.11 39.23±7.09 129.13±10.65 88.52±9.11联合治疗组 31 20.47±6.09 68.02±9.43 129.10±10.67 55.55±7.36 t 值 -0.007 -13.587 0.011 15.674 P 值 0.995 ＜0.001 0.991 ＜0.001

2.4 两组SAS、SDS 及PSQI 评分比较

治疗后，体外反搏组及联合治疗组SAS、SDS及PSQI 评分较治疗前降低，且联合治疗组SAS、SDS及PSQI 评分降低程度更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者SAS、SDS 及PSQI 评分比较(分,±s)

表4 两组患者SAS、SDS 及PSQI 评分比较(分,±s)

SAS SDS PSQI 组别 例数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后体外反搏组 31 60.54±10.22 45.45±8.49 62.78±10.01 44.58±8.78 19.43±1.23 11.45±2.32联合治疗组 31 60.58±10.25 20.09±6.06 62.76±10.01 18.44±5.04 19.44±1.25 4.14±0.95 t 值 -0.015 13.537 0.008 14.376 -0.032 16.235 P 值 0.988 ＜0.001 0.994 ＜0.001 0.975 ＜0.001

2.5 两组胸闷、胸痛、肢体困重、倦怠乏力评分比较

治疗后，体外反搏组及联合治疗组胸闷、胸痛、肢体困重、倦怠乏力评分较治疗前降低，且联合治疗组胸闷、胸痛、肢体困重、倦怠乏力评分降低程度更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者胸闷、胸痛、肢体困重、倦怠乏力评分比较(分,±s)

表5 两组患者胸闷、胸痛、肢体困重、倦怠乏力评分比较(分,±s)

组别 例数胸闷 胸痛 肢体困重 倦怠乏力治疗前 治疗后治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗前 治疗后体外反搏组 31 5.10±0.83 3.12±0.89 5.13±0.80 3.00±0.945.08±0.88 3.05±1.01 5.12±0.89 3.10±0.95联合治疗组 31 5.08±0.84 1.01±0.25 5.10±0.82 0.94±0.235.09±0.86 0.94±0.26 5.10±0.88 0.98±0.24 t 值 0.094 12.708 0.150 11.852 -0.045 11.264 0.089 12.046 P 值 0.925 ＜0.001 0.885 ＜0.001 0.964 ＜0.001 0.929 ＜0.001

2.6 两组硝酸甘油停减率比较

治疗后，联合治疗组硝酸甘油停减率显著高于体外反搏组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者硝酸甘油停减率比较

3 讨论

PCI 术具有创伤小、手术时间短、恢复速度快等优势，在冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死治疗方法中占据重要地位[11]。但由于病情改变、冠状动脉损伤等因素常伴有术后心绞痛再发的情况出现，这也是导致冠状动脉粥样硬化性心脏病患者住院率高、经济负担重等的主要因素[12]。PCI 术后心绞痛发生的主要原因可归纳为支架内再狭窄、冠状动脉血流异常、动脉痉挛等。PCI 支架内狭窄指手术过程中机械损伤对血管壁的损伤，导致血管内皮细胞过度增殖、血管壁炎症反应发生、管腔狭窄、血栓形成。在PCI 术后，使阻塞的冠状动脉再通，心肌重新获得血供，可以诱发心肌灌注异常。而动脉痉挛则是PCI 术后的常见不良反应之一，这是由于手术过程中支架的植入造成冠状动脉管腔内瞬间灌注压力增加[13]，再通血管中的儿茶酚胺水平增加，其刺激血管壁上的α1-肾上腺素能受体，从而引起交感神经的兴奋，发生血管痉挛。

体外反搏是一种无创性心肺治疗方法，通过建立体外循环系统，将气体压力转换为血运动力，达到提高血液循环速度、增加心脏有效射血功率的目的[14]。体外反搏治疗对于改善心肺功能、提高心脏射血能力、改善心肾血流、建立侧支循环有着重要意义。

我国传统医学认为PCI 术后心绞痛属“真心痛”“胸痹”[15]范畴，认为痰瘀阻滞为其病机，脾气不足则运化失常，津液停聚，留滞成痰，久而成瘀，痹阻心脉，引发为病。诚如朱丹溪有云：“痰抉瘀血，遂成窠囊。”故有胸闷胸痛之证。然心主神明[16]，心失所养则忧愁而生，故见焦虑抑郁之情。治疗当遵化痰逐瘀、理气止痛之则。本研究方选自拟化痰逐瘀方，由瓜蒌薤白汤、四逆散、四物汤化裁而来。丹参化瘀除烦为君，臣以散结宽胸之瓜蒌[17]、祛痰燥湿之半夏、消散通阳之薤白以及理气疏肝之柴胡。瓜蒌与半夏合用，两者滑燥结合，可助痰下行，加强宽胸散结之功。佐使用菖蒲、远志以开窍醒神，川芎、当归以行气活血，茯神、枣仁以健脾安神，竹茹清热化痰，桂枝温阳活血，枳实解郁下气，芍药柔肝活血，甘草和药清热。柴胡与芍药相伍，疏肝与柔肝兼顾，具有养血理气之功。桂枝与柴胡相配，可温通少阳，调达心阳，温煦心脉。薤白升阳散结，桂枝温阳通脉[18]，两者联用具有升清泄浊，消壅行滞，化痰逐瘀之效。诸药合用，可发挥化痰消散，逐瘀止痛，活血养心的作用。薤白、竹茹提取物具有缓解冠状动脉痉挛、改善心肌血供、减轻炎症反应的作用。瓜蒌、枳实等可通过修复血管内皮结构、抵抗血小板聚集、抑制氧化反应发生等方式降低心绞痛发生率。丹参、柴胡等提取物具有抗抑郁、改善血液循环的作用。治疗后，体外反搏组及联合治疗组CCS 分级及胸闷、胸痛、肢体困重、倦怠乏力评分较治疗前降低，且联合治疗组降低程度更显著，说明化痰逐瘀方具有稳定斑块、保护心血管、抑制冠状动脉再狭窄等作用。

SOD 可消除脂质过氧化物，其分泌物增多可保护血管，避免动脉发生缺血性损伤，降低冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛发生率[19]。MDA 属脂质性氧化物，其水平高低直接反映血管腔脂质水平，作为诱导冠状动脉粥样硬化性心脏病发生的介质之一，MDA 的细胞毒性可直接作用于心肌细胞，导致心肌缺血发生。VEGF 是糖蛋白，可通过与受体结合、促心肌细胞增殖等方式建立冠状动脉侧支循环，改善内皮细胞结构。治疗后，体外反搏组及联合治疗组SOD及VEGF 水平较治疗前升高，MDA 水平较治疗前降低，且联合治疗组改变程度更显著，表明化痰逐瘀方具有改善心肌供血、建立侧支循环、清除自由基等作用。NO 与ET-1 同属血管内皮因子，具有舒张、收缩血管作用。前者可通过缓解血管挛缩、抑制氧自由基形成、降解白细胞黏附力、延缓炎症细胞聚集，发挥保护心肌、抗动脉硬化斑块形成的作用。后者可通过分泌血管紧张素[20]、介导炎症介质释放等方式，引发冠状动脉狭窄形成。治疗后，体外反搏组及联合治疗组NO 水平较治疗前升高，ET-1 水平较治疗前降低，且联合治疗组改变程度更显著，说明化痰逐瘀方可通过调控血管因子水平，保护血管内皮功能。由于PCI术过程中患者始终处于清醒状态，因此对手术的恐惧以及术后心绞痛再发的愤怒感，是诱发焦虑抑郁情绪发生的主要因素。而冠状动脉内炎症反应的发生亦是加重不良情绪的重要因素。导致PCI 术后睡眠障碍的因素包括体位制动、焦虑情绪、术后不适等。而术后体位制动易造成患者血氧饱和度下降，严重影响睡眠质量[21]。治疗后，体外反搏组及联合治疗组焦虑抑郁评分及PSQI 评分较治疗前降低，且联合治疗组焦虑抑郁评分及PSQI 评分降低程度更显著，表明化痰逐瘀方具有改善患者不良情绪、提高睡眠质量的作用。硝酸甘油作为改善心绞痛症状的首选药物，具有扩张冠状动脉、提高冠状动脉血流灌注的功效。治疗后，联合治疗组甘油停减率显著高于体外反搏组，说明化痰逐瘀方可通过提高心肌细胞氧含量、平衡内皮因子水平、缓解冠状动脉痉挛等方法，缓解患者心绞痛症状。

综上所述，化痰逐瘀方联合体外反搏治疗具有缓解冠状动脉痉挛、提高心肌血供、修复血管内皮结构、抑制氧化反应发生、平衡内皮因子水平、重建侧支循环等功效，进而改善PCI 术后痰瘀互结型心绞痛患者胸闷胸痛等不适，缓解不良情绪，提高睡眠质量。