气腹CT腹膜腔三维仿真成像诊断术后腹腔粘连
2022-05-09候利华蔡晓军
候利华 蔡晓军
术后腹腔粘连是剖腹术后常见的病理改变,可产生慢性腹痛、粘连性肠梗阻和不育症等,俗称肠粘连,是长期困扰腹部、妇产外科的临床难题[1]。腹腔粘连结构特征是腹膜间的非正常愈着,和正常组织同质,一般无容积性异常, 其病理特殊性使得传统影像检查不能区分于正常的腹膜贴附,无法获得粘连的形 态诊断。腹腔镜检或剖腹探查可临床确认腹腔粘连,其创伤性大,有引发新的腹腔粘连之虞[2]。2007年2月起,我们对826例原因不明的慢性腹痛或复发性机械 性小肠梗阻的术后肠粘连疑似病人,采用人工气腹为造影手段的CT检查(pneumoperitoneum CT,PCT)[3],数据经过GE图像后处理的容积再现法(volume render,VR)程序,实现腹膜腔三维成像(three dimensional peritoneal imaging,TDPI),再现腹膜腔的形态特征,取得理想的腹腔粘连影像诊断。随后实施腹腔镜探查,验证并松解致病性腹腔粘连。现报道如下。
对象和方法
一、对象
我院普通外科2007年2月~2017年7月收治的术后肠粘连疑似病人826例,均在腹部术后出现不明原因的慢性腹痛,或机械性肠梗阻间断发作,病程≥6个月,临床检查无异常发现。男性366例,女性460例,年龄8~68岁,中位年龄38岁。1次腹部手术史536例,2次218例,3次及以上72例。原术式包括阑尾切除、胆囊切除、胆道探查、胃切除或修补、小肠或结肠切除吻合、外伤性脾破裂、妇科手术等术式,其中中下腹手术795例,占92%。 纳入标准:(1)腹腔手术史≥1年,有反复发作的肠梗阻慢性病程,基本状况稳定,有强烈改变当前生活状况的诉求。(2)无全身性疾患,重要脏器功能正常,各类影像、内镜检查均无明显异常。手术原发病已痊愈,和现行病痛无关。无胃肠道出血缺血、腹腔肿块、内脏结石、腹水、发热、腹泻、咳嗽、皮疹、肢体运动感觉异常等病变。(3)术前均交代病情及操作方式、入路及步骤,达到知情同意。排除标准:无术后胃肠道结构异常,如胆肠吻合、腹壁肠管造口;无盆腹腔放化疗。急性肠梗阻发作以及伴随胃肠道疾病,包括恶性肿瘤复发、放射性肠炎、克罗恩病、肠漏,以及肠结核、蚕茧症。
二、方法
1.气腹CT操作方法:病人空腹2~3小时,排空膀胱和直肠。平卧位,腹壁穿刺点首选左右下腹,次选左侧肋缘下的上腹部。避开手术瘢痕区,局部浸润麻醉, 18号直刺套管针进入皮下,病人屏气紧张腹肌,快速垂直刺入腹腔,腹膜突破落空感时,以套管进针芯出的手法进针,外套针管留存腹腔,回抽无内容物,适量注气无阻力,为初步成功标志。连接注气导管,大容量注射器缓慢匀速注入清洁空气,并询问病人感受监测腹部体征。注气量一般≥1 500 ml,以病人最大可耐受气腹为限。受检腹压实测7~8 mmHg,腹壁圆膨,按压不易塌陷后,拔除针管,推送CT检查。
美国GE Light speed 64排螺旋CT机腹部平扫。层厚1.25 mm,螺距1.37∶1, 120 kv,500 mA,0.8 s/r,从膈顶扫至盆底。依次完成平卧、左右侧卧位、俯卧位(膝胸位更佳)扫描,平卧位之外可实行减剂量扫描。电流值下调至50 mA, 其他扫描参数保持不变[4]。检查完毕,选择腹中线无粘连部位,气腹最高点处18 号套管针腹腔穿刺外套管放气。挤压腹壁至完全塌陷,随即复原正常活动和饮食。
2.影像观察:传统断面图观察:依据平面重建图像,检视腹膜腔形态及目标脏器或组织, 由放射科医师完成。 腹膜腔三维成像观察:扫描数据传输至 ADW4·2工作站,用VR自定义调整各参数,建立伪彩色腹膜腔实体模型,以任意组织层厚和角度,人机互动屏显模式展现腹膜腔空间结构。了解前腹壁、侧腹壁或盆壁的粘连存在与否,愈着部位及范围,和周围结构的毗邻关系,逐一完成平卧、左右侧卧和俯卧位的腹膜腔形态检视。选取腹膜腔粘连适宜展示的画面,打印存照, 由我们完成。手术医生、病人和家属同步观看,达成腹腔镜探查粘连松解的手术共识后,择期执行。
结果
1.操作结果 :826例病人均完成气腹造影,其中725例穿刺注气过程一次性完成,101例经多次穿刺注气或变换穿刺注气部位完成。局限性腹壁气肿12例,无胃肠道出血、腹内感染、腹内血肿。排放腹内积气后无不适主诉660例,轻度腹部及肩背部不适166例,1周内均消退。腹腔镜探查及手术均在全麻下完成,入路全部闭合法完成,无一例发生Trocar穿刺伤[5]。先巡视腹腔一遍,继而完成壁性粘连的探查及松解。再检视结肠、系膜小肠全程的形态外观及畅通性,了解包括盆腔在内的腹膜腔脏性粘连存在与否,依据其致病性特征,作粘连松解等操作处置。
2.224例TDPI正常腹膜腔形态:平卧位腹内脏器(小肠和网膜)呈平面铺展,肝脏光滑圆隆,膈肌穹窿样圆膨,脏器和盆腹壁膈肌之间为广阔的气腹空间,唯肝圆韧带连接于肝脏和腹壁间(图1)。侧卧位有系膜结构的可移动脏器(系膜、小肠和大网膜),随体位发生重力位移,右半或左半结肠等腹膜间位器官,悬挂于侧腹壁(图2)。俯卧位腹内脏器悬垂,显示出后腹壁和盆底间隙的正常结构。
3.602例TDPI腹腔粘连形态 :发生粘连的脏器组织间腹膜愈着,气腹时不因重力而分离,共同表现为穿越气腹空间,愈着于盆腹壁的抗重力位移的异常有形结构(图3、4、5、6), 累计602例。粘连累及脏器有大网膜、小肠及肠系膜、结肠及肠脂垂、子宫及附件、左右肝叶和胃壁,是以直接的方式显示腹腔粘连的存在。我们将腹壁粘连面积小于前腹壁四分之一象限的,定为局限性粘连,计601例。超出者称广泛性粘连,其气腹空间范围显著压缩,弃用腹腔镜检,仅开腹手术探查1例。局限性粘连主要位于腹壁原切口周边,依据粘连接触面的特征可分为点丛状粘连:粘连面为孤立点状、或聚集的点丛状,215例。幕墙样粘连:粘连网膜和肠袢沿原切口长轴方向,呈幕墙样延展,237例。团块状粘连:粘连组织脏器以大的接触面(肠壁在30%截面积以上)与腹壁粘连,67例。堆墙样粘连:粘连组织脏器与前腹壁粘连,并延续至侧腹壁或盆腔者5例。依据粘连的组织结构分为纤维膜性粘连13 例,网膜肠脂垂粘连434例,小肠壁粘连346例,结肠壁粘连51例,胃壁粘连10例,实质脏器粘连24例(肝脏粘连18例,子宫6例),输卵管卵巢粘连8例。网膜、小肠及系膜与腹壁粘连最多,574例(95.3%),12例病人直接呈现粘连远近端肠管的口径显著差异,提示粘连为梗阻发生的堵点(图6)。
图1 正常气腹 CT 三维仿真成像腹腔形态图 图2 左侧卧位扫描显示悬挂于回盲部的大网膜粘连 图3 小肠袢与前腹壁粘连 图4 小肠袢及阑尾右侧后腹壁粘连 图5 盆底后壁小肠袢粘连 图6 右下腹部堆墙样粘
讨论
术后肠粘连是对腹部术后归因不明的慢性腹痛和间发性机械性小肠梗阻一类病症的混称,病因混沌庞杂,既无阳性体征,又缺乏影像检查等客观证据,其核心内容归因于腹部术后腹膜腔形成了有害粘连,导致病痛的发生,与之相近的病种有大网膜粘连综合征和粘连性肠梗阻。腹膜腔粘连和腹膜的创伤愈合过程密不可分,术后腹腔粘连或有或无,粘连本身的致病性,临床少有探究。相当数量的胃肠功能性疾患,症状类似,临床甚难区分。腹腔粘连的形态学确认,尚不足以说明粘连的致病性。
受检者选择取决于实施PCT建立腹膜腔实体模型的可行性、安全性及有效性三个因素。要求病人意识清晰,能配合诊疗,心肺功能正常,无出血性疾患。腹腔腹壁脂肪层厚、腹壁圆隆高张,腹内脏器肥满,即使正确腹腔注气,病人能耐受的气腹量小,不能形成足量的气腹观察空间。腹胀有肠管扩张胀气倾向者,须待梗阻缓解,肠管空虚塌陷,才能进行。腹腔有感染、急性炎症,近期损伤,潜在出血倾向者,气腹可造成炎症扩散,组织撕裂,诱发腹内出血的风险,应为禁忌。10岁以下儿童由于操作配合差和腹腔可膨胀空间偏小,较少实施。实践操作中排除胃肠结构异常重建病例,受检者基本是术后腹腔无炎症反应1年以上, 条件严苛,意图弱化混杂因素,服从于临床探索诊疗的考量。
人工气腹为清醒状态下的诊断性造影,腹腔穿刺有发生实质脏器(增大下垂的肝脾、肾脏、胰腺)、空腔脏器(胃、小肠、结肠、胆囊、膀胱)和腹内大血管(腹主动脉、下腔静脉、肠系膜血管、胃网膜血管)穿刺伤风险。正常腹膜腔为潜在腔隙,穿刺过深、过浅或是进入粘连组织,注气将形成假性气腹,严重的腹膜外组织气肿可产生剧痛不适。规避风险措施包括选用细针,穿刺点避开要害解剖部位及粘连区域,特殊操作手法以及注气过程的监测等。选用18号直刺套管针,刺入腹腔用针管进针芯出手法,仅塑料外套管存留腹膜腔,增加了操作的安全性。即使针入胃肠腔内,只需抽空注射器后退针,针道即安全闭合,更换针管仍可重复穿刺操作。正常腹腔注气无阻力感,病人反应非常轻微。组织内注气或胃肠道注气,病人有明显的不适感。对腹腔注气有疑虑者,叩诊肝浊音区缩小并消失,X线下观察抬高的膈下有无游离气体,可确认操作的有效性。采用清洁空气充气,廉价方便,效用和医用氧气、二氧化碳等同,无腹腔感染迹象。平卧位受检气腹病人只有腹部胀满感,呼吸正常,耐受良好。扫描变动体位时,有内脏位移短暂的牵拉不适感,均能安全完成。
PCT的TDPI直观明了,检测术后腹壁粘连最为清晰。依据粘连组织的结构或密度,分为膜性粘连、脂肪组织粘连、肠壁粘连和实质脏器粘连。膜性粘连菲薄密度低,本身难以显示,主要依据粘连脏器牵拉受力形变间接判断,见于肝膈间粘连。脂肪组织粘连,常见为大网膜粘连和结肠壁的肠脂垂粘连及小肠的系膜粘连,结合粘连组织的其他形态结构特征,三者不难区分。大网膜腹壁粘连和肠袢腹壁的局限性悬垂粘连,是最常见的类型。大面积的实质脏器愈着粘连,主要是肝脏与腹壁、膈肌的粘连,子宫与盆壁、肠管的粘连。
文献依据粘连发生的部位将腹腔粘连分为发生在前腹壁的壁性粘连,其他部位概称脏性粘连[6]。PCT变换扫描体位,前腹壁、侧腹壁、盆壁的脏器组织粘连, 均表现为悬挂形态,呈现抗重力位移的共性,获得良好展示,我们建议将壁性粘连的概念扩展为脏层腹膜与壁层腹膜之间的粘连,从而涵盖了侧腹壁和盆壁的粘连。而脏层腹膜间粘连,同质组织的相互掩映覆盖,腹膜腔三维成像缺乏显示能力, 而归为脏性粘连,如限于肠袢相互间的肠壁系膜间的粘连,肠管与子宫附件间的粘连, 腹内脏器组织间的索带粘连。病人均有明确的机械性小肠梗阻长期发作病史,可归于粘连性肠梗阻复发病例。TDPI确认粘连肠袢远近段口径差异显著,可形态学确认为致病性粘连。该处粘连松解后,即能解除其对肠道的束缚,临床症状明显改观。TDPI不能直接判定粘连的瘢痕致密性严重程度。
PCT的设计构想,顺应腹腔粘连病理改变的特殊性,运用气腹技术将腹内脏器组织腹膜粘连愈着和正常的相互贴附区分开来,解决了术后腹腔粘连影像诊断的技术难题,为术后肠粘连探索诊疗确立了病理形态学基础,纯化了临床研究对象。
PCT的VR程序实现了腹膜腔的传统二维医学影像碎片化观察向三维仿真成像整体识别的技术跨越,大大提高临床应用的便利性。腹腔镜探查粘连松解术,是当前术后肠粘连最看好的诊疗手段,TDPI完善了其临床应用,避免腹腔镜手术的强制性诊疗一体缺点,使其回归先诊断后手术的传统外科模式,增加了临床诊疗的运作空间和回旋余地,对手术操作本身起到导航式引导作用。还可替代腹腔镜检,用于粘连松解术远期疗效的客观评判。
TDPI技术解决了腹膜腔粘连的形态诊断难题,提高了腹部CT检查的观察能力和范围,可直观显示机械性肠梗阻的肠袢形态变化,显示梗阻机制和病因;同时,我们使用PCT的VR技术进行TDPI在腹外疝急性机械性小肠梗阻、胃腔、结肠和膀胱的仿真检查的临床实践[7-8],均取得满意的形态观察效果。