Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折多轴锁定钢板内固定术前注射氨甲环酸对术后失血及血清炎性因子水平的影响

姚亮 陈虹 张世东 胡骏 于安曼

胫骨平台骨折主要由高能量损伤而引起，以Schatzker Ⅴ、Ⅵ型较为常见。由于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折粉碎塌陷较重、内外侧髁皆受损，手术时间长，常导致术中、术后及隐性失血量较大，易诱发贫血，增加感染风险[1-2]。对于复杂胫骨平台骨折选择普通钢板联合空心钉内固定术后压力大，易发生固定物移位，诱发骨折畸形愈合及退行性关节炎[3]。锁定钢板内固定稳定性强，可以降低或防止骨折复位丢失，改善血运，提升力学稳定性[4]。氨甲环酸是广泛的抗纤溶药物，可降低围术期的输血率，减少术中及术后的显性和隐形失血[5]。我们采用多轴锁定钢板内固定联合氨甲环酸对Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折病人进行治疗。报道如下。

对象和方法

一、对象

采用随机对照前瞻性研究，选取2019年9月～2020年12月间我院住院的胫骨平台骨折病人100例。纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)新鲜的单侧骨折，且未经过其他方法治疗；(3)影像学检查诊断为Schatzker Ⅴ、Ⅵ型；(4)术前无凝血功能障碍，无血红蛋白异常；(5)自愿参与本研究。排除标准：有免疫疾病性关节炎、病理性骨折及肿瘤；孕期或哺乳期女性；伴严重心、脑、肝、肾功能障碍；合并感染。随机分为两组，A组53例，男20例，女33例，年龄(44.87±5.62)岁；左侧30例，右侧23例，Schatzker Ⅴ型35例，Ⅵ型18例；开放性骨折18例，闭合性骨折35例。B组47例，男18例，女29例，年龄(45.41±5.73)岁；左侧27例，右侧20例，Schatzker Ⅴ型31例，Ⅵ型16例；开放性骨折17例，闭合性骨折30例。两组病人一般资料具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.手术方法：两组病人手术均由同一高年资历的医师操作完成。开放性骨折病人先行清创，待软组织允许进行手术治疗后再行内固定治疗。手术开始前采用气压式止血带，压力为450 mmHg。A、B两组病人均于手术切皮前5～10分钟静脉注射生理盐水或氨甲环酸，剂量均为15 mg/kg。两组病人均采用硬膜外或全身麻醉，选择前外侧和前内侧入路，逐层切开皮瓣及关节囊，观察半月板和前后交叉韧带的受损程度，最大程度保留或修复受损的组织，暴露关节面，骨膜下适当剥离骨折断端，仔细清理游离小骨片和血凝块，进行复位，C臂机透视观察骨折复位情况，待正侧位片显示胫骨关节面对合良好、关节面平整后，选取符合的多轴锁定钢板固定治疗。若存在平台塌陷，则采取“开窗”方式顶棒撬拨复位塌陷的关节面，对骨缺损部位进行植骨。术后常规置入引流管，预防性使用抗菌药物。术后48小时给予抗生素，术后1～2天去除引流管，术后第2天起使用低分子肝素钠预防下肢静脉血栓。

2.观察指标:(1)隐性失血量：采用Massimo[6]方法计算隐性失血量，即理论失血总量-显性失血量。理论失血总量=术前血容量×(术前红细胞比容-术后红细胞比容)，术前血容量参考Nadler等[7]公式计算；显性失血量=术中出血量+术后引流血量；术中出血量=吸引瓶中液体总量-术中的冲洗液+纱布、棉垫上血液量。(2)检测术后24、72小时血红蛋白(Hb)、D-二聚体(D-Dimer)和纤维蛋白降解产物(FDP)。(3)血清炎性指标：采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测术前和术后7天血清中白细胞介素(IL)-1 β、肿瘤坏死因子(TNF)-α和基质金属蛋白酶(MMP)-3的含量。

三、统计学方法

结果

1.两组病人围术期失血量及输血情况比较：B组理论失血量、显性失血量、隐性失血量均少于A组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。B组输血率为21.28%，A组为41.51%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人围术期失血量及输血情况比较

2.两组病人术后24小时、72小时Hb、D-Dimer和FDP水平比较见表2。结果表明，术前两组病人Hb、D-Dimer和FDP水平比较差异无统计学意义(P>0.05),术后24小时 B组Hb水平高于A组，D-Dimer水平低于A组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后24小时 FDP、术后72小时血清Hb、D-Dimer和FDP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后24小时、72小时Hb、D-Dimer和FDP水平比较

3.两组病人血清炎性因子水平比较见表3。结果表明，两组病人术前血清IL-1β、TNF-α、MMP-3水平均较高，术后7天血清IL-1β、TNF-α、MMP-3水平水平均下降，且B组水平低于A组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人血清炎性因子水平比较

讨论

胫骨平台复杂骨折病人在手术应激反应下机体纤溶系统被激活，以维持局部血运通畅，防止血栓的发生，但纤溶系统激活同时也导致出血量增加。本研究中，B组病人理论失血量、显性失血量、隐性失血量均少于A组，输血率低于A组。表明注射氨甲环酸后，B组病人失血量下降，输血率降低，其原因主要是由于氨甲环酸可中断纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白的结合，进而抑制纤维蛋白分解，发挥止血作用。且B组病人术后24小时 Hb水平高于A组，D-Dimer、FDP水平低于A组，但术后72小时两组血清Hb、D-Dimer、FDP水平水平比较差异无统计学意义。表明氨甲环酸对病人术后Hb的丢失有一定的抑制作用。

胫骨平台复杂骨折后周围软组织、神经、血管等均受到不同程度的损伤，刺激机体防御性炎症反应被激活，大量炎性因子分泌并释放。本研究结果显示，治疗后血清TNF-α、MMP-3、IL-1β水平均降低，说明多轴锁定钢板术术前注射氨甲环酸可缓解机体炎症反应程度。吴兴源等[8]研究表明，氨甲环酸有潜在的抗炎症反应效果。包洪波等[9]研究发现，氨甲环酸可降低全膝关节置换术后关节液炎症因子水平。氨甲环酸可阻断纤维蛋白原、血小板受体，从而抑制纤溶酶生成，同时还能够抑制内皮细胞的脂质过氧化反应，进而有效改善机体炎性反应发生。

Laoruengthana等[10]研究表明，全膝关节置换术中关节腔内注射氨甲环酸可缓解术后疼痛、减少镇痛药物的用量，促进术后膝关节功能早期康复。氨甲环酸的应用有缓解了术后疼痛，增加膝关节稳定性。

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折病人，切皮前给予静脉滴注氨甲环酸，可有效降低术后的失血量，减少术后Hb丢失，促进术后关节活动功能快速康复。但本研究样本量相对较少，结论仍需大样本的前瞻随机对照研究进行深入验证。