线上筛查模式在孤独症谱系障碍早期筛查中的临床运用

邱婷，章恒

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是一组起病于儿童早期、以交流障碍和兴趣行为刻板为核心损害的神经发育障碍，已成为全球急需解决的公共卫生问题。世界各国报道ASD的患病率逐年增高，全球数据显示患病率约1%～2%[1]；我国6～12岁人群ASD患病率为0.7%[2]。然而这一严重发育缺陷疾病病因不明，尚无特效治疗方法，早期干预是目前该领域公认的有效手段，可以显著改善预后[3]。实现早期干预的前提条件是做到早期发现和早期诊断。

改良婴幼儿孤独症筛查量表(Modified Checklist for Autism in Toddlers,M-CHAT)[4]是目前全世界普遍使用的ASD早期筛查量表。2004年我国香港的Wong等[5]对M-CHAT进行了本土化研究，制定了婴幼儿孤独症量表-23(checklist for autism in toddlers-23，CHAT-23)。2010年邬方房等[6]首次引进并在上海地区进行了研究，验证了CHAT-23的有效性，是一种适用于医疗保健机构的ASD筛查工具。目前CHAT-23作为本土化的ASD筛查工具正在国内逐步推广使用。2017年《孤独症谱系障碍早期识别筛查和早期干预专家共识》[7]推荐将CHTA-23-A部分量表作为ASD初级筛查工具，并且建议儿保医生对18和24月龄儿童在体检时进行常规ASD筛查。然而目前国内采用的都是线下筛查模式，即采用纸质版量表进行人工筛查、统计和管理，筛查人力成本高、筛查人群有限，不利于大规模开展ASD筛查。 互联网具有高效、便利和快捷等优势，近年来互联网+技术飞速促进了医疗的发展，使得线上诊疗成为新热点，然而目前国内外尚未见ASD线上筛查的相关报道。因此本研究基于微信公众平台和CHAT-23-A，研发了“孤独症谱系障碍早期筛查网络中心”线上筛查系统，旨在探讨线上筛查模式对 ASD筛查的临床应用价值，为临床医生提供有效的ASD筛查和管理模式，从而为广大儿童人群的ASD普筛的实施提供新的思路和创造有利途径。

1 对象和方法

1.1 对象 本项目选择无锡市5家社区卫生服务中心为试点单位，由每个试点单位的1名儿保医生选取本社区卫生服务中心儿保科常规体检的儿童作为筛查对象。本项目共招募儿童1 139名完成线上筛查。入组标准：①18～24月龄儿童；②家长有智能手机及微信客户端，并有移动网络；排除标准：①明确的颅脑外伤史；②有神经、精神系统疾病和躯体疾病史。本研究所有儿童监护人均同意参加本次研究，并签署知情同意书。

1.2 方法 筛查量表：CHAT-23 由A部分(CHAT-23-A)和B部分(CHAT-23-B)组成。CHAT-23-A为家长自填问卷，共有23项问题，由家长填写或主要照顾者填写。回答项目为“没有”、“偶尔”、“有时”、“经常”4个维度。阳性标准：“总23项任意项目中有6项阳性”或“7项核心项目中有2项阳性”(核心项目为第2、5、7、9、13、15、23题)为初筛阳性。CHAT-23-B为医生观察项目，有4项问题，由专业医务人员进行测评，阳性标准：总4项中有2项阳性。

线上筛查系统：“孤独症谱系障碍早期筛查网络中心”是由江苏大学计算机科学与通信工程学院负责开发，以微信公众平台为载体，基于CHAT-23-A筛查工具，并结合自主研发的程序集合而成。

筛查流程：由各社区儿保医生提供“孤独症谱系障碍早期筛查网络中心”微信公众平台二维码，体检儿童家长通过扫一扫功能键进入线上筛查系统页面，在线填写CHAT-23-A部分筛查量表。填写完成后，筛查结果会立即呈现至家长和社区儿保医生手机微信公众号页面。对于老人或非主要照顾者陪同体检的家庭，可以通过扫一扫关注微信公众平台后，回家以后由主要照顾者完成筛查填写。对于筛查阳性的儿童，可以在微信公众平台页面在线联系医生，预约复筛时间。线上筛查阳性儿童家长需要填写纸质版CHAT-23-A问卷，并由社区儿保医生采用CHAT-23-B部分进行复筛，复筛阳性转诊至上级医院进行进一步诊疗。以1∶1配比选取筛查阴性儿童家长填写纸质版CHAT-23-A问卷。

后台数据管理：本线上筛查系统，还包括后台管理系统(http://gdz.fenghuaxinxi.com/admin/login)，其主要功能包括筛查信息写入、筛查结果推送手机微信客户端、筛查数据在线存储及导出、在线医生服务后台。本后台管理系统对于数据的管理，利于各社区对于本辖区儿童ASD筛查结果的统计和管理。

质量控制：由无锡市妇幼保健院儿童保健科医生进行通过培训班的方式，对于各社区儿保医生进行CHAT-23测试培训，考核合格为止。各社区儿保医生对于招募的家庭，告知筛查必要性，并嘱咐其认真填写；参与家庭进入线上筛查页面前需要填写一般资料包括姓名、地址和电话，以便后续回访。

2 结果

2.1 一般情况分析 无锡市共5家社区卫生服务中心参与，共招募1 139名儿童，其中男童624名，女童515名，平均年龄(21.26±2.91)个月。

2.2 筛查结果分析 初筛情况分析：通过线上筛查系统，阳性39例(其中男童35例、女童4例)，初筛阳性率3.42%，其中男童为3.07%，女童为0.35%。男童的筛查阳性率高于女童筛查阳性率，差异具有统计学意义(χ2=19.92，P<0.001)

复筛阳性情况分析：共37例进行了复筛(2人失访)，复筛阳性12例(其中男童11例、女童1例)，复筛率为94.8%，复筛阳性率为1.05%(12/1139)。

2.3 线上筛查和线下筛查结果的一致性 相关回归分析结果显示，74例线上筛查结果(37例阳性以及37例阴性)，无论是任意项还是和核心项目，均与线下筛查结果之间具有高度相关(P均<0.001)；两种筛查方法任意项的Kappa系数为0.946，核心项的Kappa系数为0.973，说明两种筛查方式具有极高的一致性。见表1。

表1 线上筛查和线下筛查结果的一致性

3 讨论

目前ASD病因尚不完全明确，早期诊断和早期干预可以显著改善预后，因此早期筛查具重要的意义。一项美国6个州的普查[4]显示，60%的18个月幼儿和50%的24个月幼儿接受了ASD 筛查。国内ASD筛查研究起步较晚，目前儿童保健体系尚未将ASD筛查纳入常规社区服务项目。鉴于ASD不断增高的患病率，2017年中华医学会制定的专家共识推荐公共卫生服务的医疗卫生机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院等)及各级儿科医师，应负责在对儿童进行常规健康体检的同时开展ASD的早期筛查，并推荐将CHAT-23-A问卷作为初筛工具[7]。然而儿科医疗资源主要集中在三级医疗机构，基层医疗人才的匮乏和技术的落后已制约ASD筛查的效率。目前我国部分社区报道的ASD早期筛查均采用线下筛查方法，即采用纸质版筛查量表进行面对面的筛查[8]。但由于量表印制的经济成本高，问卷需要医务人员发放及结果解读判断，计算繁琐，工作量大，人力资源成本高；上述问题的存在，影响了筛查的经济性和筛查效率，传统的线下筛查模式已无法满足广大儿童人群ASD早期筛查的需求。

本项目首次在国内构建了线上筛查模式，并在社区卫生服务中心进行ASD筛查工作，共线上筛查18～24月龄儿童1 139人次，结果显示ASD初筛阳性率为3.42%；结果接近于郭雯等[9]采用纸质版CHAT-23筛查的初筛阳性率3.54%；复筛率为94.8%，复筛阳性率为1.05%，高于上述研究的48.65%和0.29%。可能原因是该研究对于初筛阳性儿童需要转诊至二级妇幼保健机构进行复筛；而本研究采取的形式是经培训合格的社区儿保医生直接对于初筛阳性儿童进行复筛或线上预约复筛时间，家长依从性较高。复筛阳性率低于初筛阳性率的原因可能是初筛是家长问卷，家长主观判断性强，可能存在理解误差，而复筛问卷是医生观察部分，更加客观；此外本研究所纳入群体为18～24个月儿童，部分孩子存在语言迟缓问题、精神发育迟滞等其他发育障碍问题，部分条目所需能力尚未得到发展。

2020年本项目组采用CHAT-23线下筛查结果显示，其灵敏度和特异度分别为92.6%和96.3%，是一个有效的ASD早期筛查工具[10]。本研究线上和线下筛查结果的相关回归分析则证实了两种筛查方式存在极高一致性，从而验证了线上筛查模式在ASD早期筛查中的可行性和有效性。此外在功能上，线上筛查模式相较于线下筛查模式，具有不受筛查地点、筛查人次数、筛查场地、医务人员人力资源成本限制等优点。具体表现在：省去医务人员发放量表、统计和分析结果的操作，后台管理系统可以自动汇总本辖区筛查人群的数据，大大减轻医务人员工作量；同时各社区儿保医师可以实时掌握本辖区儿童的筛查结果，远程对筛查阳性的儿童进行指导；家长也可以在线咨询医师，加强了医患之间的联系，让患者能够不出社区就可得到三级医院优质医疗服务，使得“首诊在基层”的医改方针得以更好发挥，有利于促进分级医疗秩序。

线上筛查模式显著提高了筛查的效率、管理率，为基层儿保机构全面开展ASD普筛创造了有利条件和提供了新的模式，值得进一步推广使用，从而实现疾病的二级预防。但本项目也存在一些不足：部分家长习惯传统的线下诊疗模式，对线上筛查模式的信任度有待进一步提升，因此需要进一步加大宣传和科普；本线上筛查系统尚未实现线上复筛的功能，同一被试者多次重复筛查结果只能保存末次结果，不便于前后结果对比，未来需要进一步进行功能完善，使得线上筛查模式更加的便利和完善；本项目组尚未对线上筛查模式与临床一致性进行探讨，在今后的研究中将选取一定样本的ASD组和对照组，进行线上筛查与诊断一致性的研究，进一步探讨线上筛查模式在ASD早期筛查中的临床适用性。