超声引导下髂腹下髂腹股沟神经阻滞对小儿腹腔镜术后焦虑程度的影响*

陶学有，吕露，王树桂，戴阳，张媚梅，翟海霞，陈娟

(扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院1 麻醉科，2 妇产科，扬州 225001)

儿童由于心理发育不成熟，尽管对外界环境具备一定的认知能力，但在经受手术创伤等应激反应时常表现为焦虑和恐惧，造成术后不同程度的行为和心理异常，影响术后恢复[1-2]。超声引导下神经阻滞可以减轻术后疼痛、减少围术期阿片类药物的使用量、抑制应激反应，在临床应用越来越广泛。在小儿腹腔镜手术前行超声引导下髂腹下髂腹股沟神经阻滞超前镇痛，术中患儿血流动力学更加稳定，术后镇痛效果佳，躁动发生例数明显减少，但对患儿术后焦虑状况影响的报道鲜见。本研究通过评估超声引导下髂腹下髂腹股沟神经阻滞超前镇痛对术后小儿焦虑程度的影响，为临床促进围术期患儿心理健康提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019 年1 月—2020 年12 月收治的选择扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院拟在全麻下行择期腹腔镜下腹股沟斜疝修补术患儿60例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄＞1 岁。患儿均为足月自然分娩，既往无局麻药及凝胶耦合剂过敏史，近期无上呼吸道感染史。心肺功能正常，无中枢神经系统疾病，无遗传性疾病史。肝肾功能正常，无贫血及凝血功能障碍。近期无口服药物史及过敏史。随机将患儿分为S 组和D 组，各30 例。本研究经扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院医学伦理委员会批准(伦理批准号：2019051)，患儿监护人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患儿术前禁食6 h，禁饮2 h。入手术室前30 min 肌注东莨菪碱0.02 mg/kg。入手术室后常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PetCO2)和脑电双频指数(bispect ral index,BIS)。静脉给予阿托品0.01 mg/kg、枸橼酸芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg 和琥珀酰胆碱1.5 mg/kg 全麻诱导，1 min后气管插管，确认气管导管位置及深度后追加顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，采用定压呼吸模式机械通气，调节患儿潮气量达8～10 mL/kg，呼吸频率18～25 次/min，吸呼比为1∶2，调控PetCO235～45 mmHg，PEEP 0 cmH2O。吸入七氟醚维持麻醉，根据患儿血流动力学变化调节吸入浓度，BIS 维持在40～60。术中静脉持续微量泵注射瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1。S 组患儿全麻诱导结束后行超声引导下髂腹下髂腹股沟神经阻滞。穿刺部位消毒铺无菌洞巾，将Mindray 便携式彩色超声仪调至“浅表模式”，探头分别置于患者双侧髂前上棘内，垂直于机体的腹壁肌肉层次所在的平面。采用平面内进针技术进行穿刺，将22 G 穿刺针在超声引导下穿刺至腹内斜肌和腹横肌筋膜间隙，推注0.5 mL 生理盐水作为试验剂量，确定针尖位置正确给予试验剂量后清晰见腹内斜肌和腹横肌筋膜“分离”症，回抽无血，针尖未误入血管后，推注0.25%罗哌卡因0.2 mL/kg，对侧操作流程相同。推注过程中观察患儿生命体征变化，有局麻药误入血管表现立即停药。腹腔镜手术结束缝皮前停止静脉泵注瑞芬太尼，缝皮结束后停止七氟醚吸入。及时清除患儿口咽和气道分泌物，待患儿自主呼吸完全恢复、意识清醒、气道保护性反射恢复后拔除气管导管，送麻醉后恢复室观察，Steward 评分达6 分后送返病房。

1.3 观察指标 (1)采用改良耶鲁围术期焦虑量表(modified Yale Preoperative Anxiety scale,mYPAS)分别对两组患儿术前麻醉访视(T1)、患儿入手术室时(T2)、术后12 h(T3)和术后24 h(T4) 4 个时间点进行评估。mYPAS 是一种常用于评估1 岁以上儿童围术期焦虑状况量表，通过对儿童的精神状态、语言、觉醒状态、情感表达能力、对父母的依赖等5 个方面总共22 个项目，其中每个项目对应的分值各不相同，分值范围为21～100 分，分值越高提示个体焦虑程度越严重。(2)记录T1、T2、T3 和T4 时患儿平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)和SpO2。(3)记录两组患儿穿刺过程误入血管、皮下血肿及围术期恶心呕吐及寒战的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行分析，正态分布的数据以表示，各组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿一般资料比较 两组患儿性别、体质量、年龄、手术时间及术中失血量差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较(,n=30)

表1 两组患儿一般资料比较(,n=30)

2.2 两组患儿不同时间点mYPAS 评分及血流动力学指标比较 两组患儿mYPAS 评分、MAP 和HR在T1、T2 时差异均无统计学意义(均P＞0.05)，T3、T4时差异均有统计学意义(均P＜0.05)；与T1 相比，D 组T3、T4 时mYPAS 评分、MAP 和HR 比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)；两组患儿SpO2在各时间点比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表2。

表2 两组患儿不同时间点mYPAS 评分及血流动力学指标比较(,n=30)

表2 两组患儿不同时间点mYPAS 评分及血流动力学指标比较(,n=30)

注：与D 组相比，*P＜0.05；与T1 相比，#P＜0.05。

2.3 两组患儿不良反应及并发症比较 S 组发生血肿、恶心呕吐、寒战各10 例，D 组发生恶心呕吐、寒战各10 例，两组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

围术期的焦虑和烦躁可导致患儿术后心理创伤并影响术后恢复。患儿围术期不良精神反应主要与陌生环境、麻醉诱导产生的不良刺激、全麻苏醒期疼痛等因素相关[3]。其中疼痛是一种不愉快的主观感觉和情绪方面的体验，目前临床上已将疼痛列为机体的第五大生命体征。疼痛除与刺激因素和神经冲动相关外，还受个体主观影响[4]。研究[5]发现疼痛刺激可引起血流动力学改变，如血压升高，HR 增快，心肌耗氧量增加等，儿童术后疼痛刺激引起的神经内分泌反应是成人的4 倍左右。由于机体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴即使在早产儿就已发育完善，故围术期疼痛引起的焦虑和烦躁等不良刺激均可引发患儿强烈的应激反应[6-7]。由于小儿不易配合，无法详细进行体格检查及询问病史，故很难正确诊断和治疗。年龄越小的患儿不仅大脑的自主控制能力较差，而且疼痛阈值低，对疼痛愈加敏感。患儿对疼痛刺激的反应明显较成人剧烈，除引起相应的血流动力学变化外，还可增加机体代谢率和氧耗量，可诱发血浆内啡肽含量升高。研究[8]发现，疼痛程度越剧烈，焦虑等心理疾病的发生率越高，特别是慢性疼痛患者罹患焦虑症高达35%。患儿围术期疼痛严重影响了术后心理和生理的康复，故减轻患儿围术期疼痛刺激的问题日益突出。

目前临床对小儿疼痛的治疗采用非甾体抗炎药及阿片类镇痛药物[9]。非甾体类抗炎药主要治疗轻、中度的疼痛，但镇痛效果起效慢，常需超前镇痛，且消化道溃疡、凝血功能障碍的患儿禁忌使用。重度疼痛患儿常给予阿片类药物治疗。但阿片类药物的不良反应，如皮肤瘙痒、恶心呕吐、低血压和呼吸抑制等明显增加。超声引导下神经阻滞由于安全、创伤小、镇痛效果佳等优点广泛应用于临床[10-11]。研究[12-14]发现超声引导下髂腹下髂腹股沟神经阻滞可明显降低小儿下腹部腹腔镜手术中的应激反应，减轻术后疼痛，促进患儿的康复。性别差异对小儿室间隔缺损封堵术后焦虑的影响无关，而不同年龄段患者差异明显，特别是学龄前后患儿[15]。本研究中两组患儿年龄均偏小，主要集中在学龄前阶段，故mYPAS 评分具有一定的参考价值[16-17]。两组患儿术前麻醉访视及入手术室时mYPAS 评分无差别，提示患儿在家属的陪同下虽然评估地点改变，但结果差异不大。而在术后12 h 及24 h 两个时间点mYPAS 评分差异明显，可能与围术期多种因素相关。但S 组患儿mYPAS 评分低于D 组，提示通过多模式镇痛的方式抑制术后疼痛，减少了疼痛引发不良精神和躯体反应。且在这两个时间节点患者血流动力学指标差异明显，提示髂腹下髂腹股沟神经阻滞可能是通过减轻患儿术后手术部位的疼痛刺激来减少患儿血流动力学波动，对缓解患儿术后的焦虑状态具有积极意义。目前临床多采用超声引导下神经阻滞穿刺技术，大大减少了穿刺过程中血肿等相关并发症，安全性良好。

因此，超声引导下髂腹下髂腹股沟神经阻滞应用于小儿下腹部腹腔镜手术，可减轻患儿术后24 h的焦虑状态，促进术后恢复，但对术后远期心理变化的影响尚需进一步研究。