右美托咪定预处理在颅内动脉瘤夹闭术中的临床应用效果观察

陈伟涛，陈志毅，黄浩铭

颅内动脉瘤夹闭术是神经外科常用的术式，手术难度大，术中出血多，对麻醉要求高。不但需要全身麻醉气管插管，而且需要更加严格地维持术中患者生命体征的平稳和降低应激反应等[1]。目前，麻醉处理多以镇静、镇痛等联用的静吸复合麻醉为主。有研究提示，麻醉诱导气管插管前进行镇静、镇痛预处理，可显著降低患者的应激反应，确保其术中生命体征的平稳[2]。常用麻醉药瑞芬太尼，具有半衰期短、起效快等优点，但其对患者循环功能影响较大，且停药后容易出现爆发痛，从而限制其临床使用[3]。右美托咪定是近年应用于临床的一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过抑制大脑蓝斑核α2肾上腺素能受体活性而降低交感神经活性，在麻醉过程中使用可达到提高患者血流动力学的稳定性、降低其机体应激反应的作用[4]。本研究旨在探讨右美托咪定预处理在颅内动脉瘤夹闭术中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2019年6月至2021年5月中山市中医院收治的颅内动脉瘤患者80例，均行全身麻醉气管插管下开放动脉瘤夹闭术。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组40例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究获医院伦理委员会批准(ZSZ20190321J)，所有研究对象知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)根据影像学检查结果及临床表现确诊为颅内动脉瘤，生命体征平稳；(2)行开放动脉瘤夹闭术；(3)年龄18～65岁。排除标准：(1)脑疝形成，合并颅内良、恶性肿瘤；(2)凝血功能异常；(3)心、肺、肝、肾功能障碍；(4)心理功能障碍。

1.3治疗方法 患者进入手术室后连接心电监护仪(Mindray T5多功能监护仪)，建立外周静脉通道。给药方法：(1)观察组在麻醉诱导气管插管前静脉泵注右美托咪定(宜昌人福，国药准字H20183390)，1 μg/kg，持续15 min，随后维持剂量0.4 μg/(kg·h)，术中持续静脉泵注，并在手术结束前30 min停药。(2)对照组予等量生理盐水。所有患者麻醉诱导方案舒芬太尼(宜昌人福，国药准字H20054171)，3 μg/kg；丙泊酚(江苏恩华，国药准字H20123138)、罗库溴铵(河北柏奇制药，国药准字H20100069)，1 mg/kg，静脉推注。术中使用瑞芬太尼、七氟醚、丙泊酚联合罗库溴铵维持麻醉。监测脑电双频谱指数，并使其维持在40～60。

1.4观察指标 (1)脑氧代谢指标：颅内压、脑灌注压和脑氧摄取率。于手术结束时应用Codman颅内压监护仪(美国强生公司)进行检测。颅内压通过手术中留置的颅内压测定探头进行读数。脑灌注压=桡动脉平均动脉压-颅内压；脑氧摄取率=颈内动-静脉血氧含量差/颈内动脉血氧含量。(2)麻醉药用量指标：术中丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚用量。(3)循环功能指标：心率、收缩压和舒张压。于拔管前采用心电监护仪进行监测。

2 结果

2.1两组手术结束时脑氧代谢指标比较 观察组颅内压低于对照组，脑灌注压和脑氧摄取率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术结束时脑氧代谢指标比较

2.2两组术中丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚用量比较 观察组术中丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚用量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术中丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚用量比较

2.3两组拔管前循环功能指标比较 观察组拔管前心率慢于对照组，收缩压和舒张压均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组拔管前循环功能指标比较

3 讨论

3.1在颅内相关疾病中，颅内动脉瘤的发病率较高，且当瘤体破裂进入脑室或蛛网膜下腔后，可导致患者颅内压增高，甚至死亡。外科手术是目前治疗颅内动脉瘤，尤其破裂动脉瘤的有效方法之一。患者全身麻醉时多需行气管插管，且围术期患者的血流动力情况对手术效果有十分重要的影响。稳定的循环功能对于改善患者预后，确保术后神经功能早期恢复有着重要的作用。

3.2由于麻醉诱导过程的气管插管、手术刺激等因素的影响，机体会发生强烈的应激而导致血流动力波动的情况[5]。对于颅内动脉瘤夹闭术患者，麻醉诱导期血流动力学的稳定是降低麻醉并发症发生风险，提高手术效果的重要基础[6]。有研究表明，使用2%利多卡因于咽喉局部喷洒，用于抑制气管插管应激反应，虽具有一定效果，但对于颅脑外科手术患者，因其开口困难、配合度低，故局部喷洒效果有限；而通过加大麻醉诱导药物用量、加深麻醉等方式来抑制应激反应，则可能出现较大的循环波动和长时间低血压，从而导致脑灌注不足，诱发脑动脉痉挛等[7-11]。

3.3右美托咪定是近年来应用于临床的高选择性肾上腺素α2受体激动剂，其通过上调脊髓中间神经元中胆碱能水平而起到抑制疼痛信号传导的作用[12]。同时，右美托咪定还可对中枢神经系统中α2受体相对密集的脑干蓝斑核产生激动效应，有助于诱导患者产生自然的非动眼睡眠，起到镇痛、镇静的双重作用[13-14]。右美托咪定与脊髓突触前、后膜中的α2肾上腺受体高选择性结合，可有效抑制机体肾上腺素能神经递质的合成和释放，诱发神经细胞膜的超级化，阻断疼痛信号传导。另外，右美托咪定还可有效提高脊髓中间神经元乙酰胆碱水平的分泌，产生较强的镇静、抑制交感神经兴奋性和抗焦虑作用。右美托咪定还有助于降低麻醉对患者心血管及外周循环稳定性的影响，改善脑血流灌注和供氧情况，有利于手术顺利进行[15-20]。

3.4本研究观察组在麻醉诱导前静脉泵注右美托咪定预处理，取得了一定效果。结果显示，观察组手术结束时颅内压低于对照组，脑灌注压、脑氧摄取率均高于对照组，提示颅内动脉瘤夹闭术行右美托咪定预处理可显著改善患者术后的脑氧代谢指标，有助于保护患者脑氧供给，利于促进患者术后复苏。另外，观察组术中丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚用量均显著少于对照组；拔管前心率慢于对照组，收缩压和舒张压水平均低于对照组，提示颅内动脉瘤夹闭术行右美托咪定预处理有利于维持术中患者生命体征的平稳，有效降低插管和手术操作对患者血流动力学的影响，确保了手术安全性。这与周晓辉等[21]的研究结果相似。

综上所述，颅内动脉瘤夹闭术行右美托咪定预处理，在一定程度上可提高机体脑灌注，减少麻醉药物用量，更好地维持术中患者生命体征的平稳。