超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者术后胃肠功能及疼痛应激的影响

邓国华?顾文义?王倩?陈燕

【摘要】 目的：探討超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者术后胃肠功能以及疼痛应激指标的影响。方法：选取2018年2月-2020年8月常熟市第二人民医院收治的87例胆囊切除术患者作为研究对象，采用硬币投掷法随机将其分为对照组43例和试验组44例。对照组术后采用静脉自控镇痛，试验组在此基础上联合超声引导下腰方肌阻滞镇痛。比较两组术后胃肠功能恢复情况（肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间）;视觉模拟评分法（VAS）评价两组术后不同时间点的疼痛程度;酶联免疫吸附法测定两组术前、术后不同时间点血清疼痛介质[前列腺素E2（PGE2）和P物质（SP）]、放射免疫法测定应激激素指标[皮质醇（Cor）和去甲肾上腺素（NE）]，统计不良反应发生率。结果：试验组术后肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间均显著短于对照组（P<0.05）。试验组术后2、6、12、24 h的VAS评分均低于对照组（P<0.05）。两组术前PGE2、SP、Cor和NE水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组术后2、6、12、24 h的PGE2、SP、Cor和NE水平均低于对照组（P<0.05）。对照组不良反应发生率为25.58%，高于试验组的9.09%（P<0.05）。结论：超声引导下腰方肌阻滞可显著改善腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛程度以及疼痛应激指标，促进胃肠功能尽早恢复，且不良反应少，临床上应用价值较高。

【关键词】 腰方肌阻滞 腹腔镜 胆囊切除术 胃肠功能 疼痛应激

Effect of Ultrasound-guided Quadratus Lumborum Block on Postoperative Gastrointestinal Function and Pain Stress in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy/DENG Guohua， GU Wenyi， WANG Qian， CHEN Yan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block on postoperative gastrointestinal function and pain stress indexes in patients underwent laparoscopic cholecystectomy. Method： A total of 87 patients with cholecystectomy treated in Changshu Second Peoples Hospital from February 2018 to August 2020 were selected as the research objects， they were randomly divided into two groups by coin throwing method， 43 cases in the control group and 44 cases in the experimental group. The control group was treated with patient-controlled intravenous analgesia， and on this basis the experimental group was given combined ultrasound-guided quadratus lumborum block analgesia. Postoperative gastrointestinal function recovery （bowel sound recovery time， exhaust time and defecation time） was compared between the two groups; visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the pain degree of the two groups at different postoperative time points;

serum pain mediators [prostaglandin E2 （PGE2） and substance P （SP）] were measured by ELISA at preoperative and different time points postoperative， stress hormone markers [cortisol （Cor） and norepinephrine （NE）] were determined by radioimmunoassay， the incidence of adverse reactions was calculated. Result： The postoperative bowel sound recovery time， exhaust time and defecation time in the experimental group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The VAS scores at 2， 6， 12 and 24 h after operation in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in preoperative levels of PGE2， SP， Cor and NE between two groups （P>0.05）; the levels of PGE2， SP， Cor and NE in the experimental group at 2， 6， 12 and 24 h after operation were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the control group was 25.58%， which was higher than 9.09% in the experimental group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided quadratus lumborum block can significantly improve the degree of postoperative pain and pain stress indexes in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy， promote the early recovery of gastrointestinal function， has less adverse reactions and high clinical application value.1569B30E-8726-4A01-B865-17CD1F8A5470

[Key words] Quadratus lumborum block Laparoscope Cholecystectomy Gastrointestinal function Pain stress

First-authors address： Changshu Second Peoples Hospital， Jiangsu Province， Changshu 215500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.001

随着微创技术的广泛应用，腹腔镜胆囊切除术由于具有创口小、术后恢复快等优点，已逐渐为广大患者所接受。然而，腹腔镜手术术中需建立人工气腹，这会对患者的呼吸系统、循环系统及神经内分泌系统等均造成一定的影响，导致机体产生影响预后的应激反应[1-2]。故临床上对于腹腔镜胆囊切除术一般多采取气管插管全麻方式处理。文献[3]认为，采用硬膜外阻滞麻醉对患者的应激反应影响较小。腰方肌阻滞是一种新型的躯干神经阻滞技术，近年来在腹部手术中的应用逐渐增多，且具有良好的镇痛效果[4]。本研究选取2018年2月-2020年8月常熟市第二人民医院收治的87例行胆囊切除术患者作为研究对象，探讨超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者术后胃肠功能以及疼痛应激指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月-2020年8月本院收治的87例行胆囊切除术患者作为研究对象。纳入标准：符合胆囊切除术指征;对本次手术及用药无禁忌证;无沟通障碍。排除标准：近半年有大型手术史者;合并肝胆部恶性肿瘤;有心、脑、肾等其他脏器器质性疾病;妊娠期或哺乳期妇女。采用硬币投掷法随机将患者分为对照组43例和试验组44例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组麻醉和手术工作均由同一组麻醉医师和手术医师完成。对照组术后给予自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。PCIA泵配方如下：将2.5 g/kg舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg）和8 mg昂丹司琼（生产厂家：山东齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H10970065，规格：2 mL︰4 mg）用生理盐水稀释至100 mL。背景输注速率为0.5 mL/h，单次量为2 mL，锁定时间为10 min。试验组在对照组的基础上给予超声引导下腰方肌阻滞镇痛，具体操作如下：患者在全麻后取侧卧位，将超声探头频率设置为2～5 MHz，在髂嵴上方腋中线位置向后滑动，识别L3、L4椎体和横突，找到腰方肌后在L3、L4的棘突外侧4～5 cm处用短斜面针进行插入穿刺，同时注射0.375%罗哌卡因（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL︰100 mg）20 mL至腰方肌深侧及腰大肌筋膜间隙。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组术后胃肠功能恢复情况，包括肠鸣音恢复时间、排气时间以及排便时间。（2）采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价两组术后2、6、12、24 h的疼痛程度，总分为10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛[5]。（3）分别于术前和术后2、6、12、24 h抽取两组外周静脉血3 mL，离心得上清液后，采用酶联免疫吸附法测定血清疼痛介质[前列腺素E2（PGE2）和P物质（SP）]、放射免疫法测定应激激素指标[皮质醇（Cor）和去甲肾上腺素（NE）]。（4）比较两组不良反应发生情况，包括胃肠道反应、心率减慢、呼吸抑制及高血压。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，男24例，女19例;年龄37～64岁，平均（51.23±3.26）岁;美国麻醉医师协会（America society of anesthesiologist，ASA）分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级18例。试验组，男25例，女19例;年龄39～65岁，平均（52.07±2.98）岁;ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级20例。两组性别、年龄、ASA分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后胃肠功能相关指标比较 试验组术后肠鸣音恢复时间、排气时间及排便时间均短于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后不同时间点VAS评分比较 试验组术后2、6、12、24 h的VAS评分均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组术前和术后不同时间点疼痛应激指标比较 两组术前PGE2、SP、Cor和NE水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组术后2、6、12、24 h的PGE2、SP、Cor和NE水平均低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组不良反应发生情况比较 对照组不良反应发生率为25.58%，高于试验组的9.09%，差异有统计学意义（字2=4.415，P=0.042），见表4。

3 讨论

随着微创外科理念的不断发展和应用，腹腔镜手术在治疗多种疾病中均得到广大患者的接受和明确的临床疗效。尤其是对于胆囊切除术，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有耗时短、创伤小、疼痛轻及术后恢复快等优点。然而，腹腔镜手术需建立气腹，且术中头高足低的体位等因素均可能引发患者门静脉和下肢血流淤积，内皮细胞受损，进一步发展可能导致血液凝固和纤溶系统紊乱，导致机体处于高凝状态，增加术后血栓形成的风险[6-8]。此外，气腹的建立也可能引发机体的疼痛应激反应、免疫反应等一系列问题，造成呼吸抑制、高血壓等不良后果，直接影响患者术后胃肠功能的恢复，影响预后，严重违背快速康复理念[9-10]。大量的临床实践证实，采取合理有效的术后镇痛可有效减轻患者的应激反应发生，减少并发症，促进患者康复[11-12]。1569B30E-8726-4A01-B865-17CD1F8A5470

快速康复理念倡导的是多模式镇痛方案，而神经阻滞技术是有效方法之一[13]。腰方肌阻滞是近年来在腹部手术、妇产科手术等诸多手术中广泛应用并有着良好的镇痛效果[14-15]。本研究笔者对超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者的影响进行了分析，结果发现，试验组术后2、6、12、24 h的VAS评分均低于对照组（P<0.05）;试验组术后肠鸣音恢复时间、排气时间以及排便时间均显著短于对照组（P<0.05）。说明腰方肌阻滞能有效缓解患者术后疼痛，促进胃肠功能恢复。分析原因在于采取腰方肌阻滞可以达到T6～L1，且阻滞药物沿着胸腰和胸内筋膜扩散到胸椎旁间隙，而胸腰筋膜表层有丰富的交感神经网络，故腰方肌阻滞能扩大阻滞范围，有良好的镇痛效果[16-17]。

除了通过VAS评分直观地反映患者疼痛程度外，本研究笔者就超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛应激指标的影响进行了探究，结果显示，两组术前PGE2、SP、Cor和NE水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组术后2、6、12、24 h的PGE2、SP、Cor和NE水平均低于对照组（P<0.05）。此外，对照组不良反应发生率为25.58%，高于试验组的9.09%，差异有统计学意义（P<0.05）。说明超声引导下腰方肌阻滞的应用效果显著。分析原因可能与腰方肌阻滞时局麻药沿着胸腰筋膜扩散到胸椎旁间隙阻滞该平面的交感神经有一定关系，这对机体内脏神经和外周神经有一定的作用，故能有效控制创伤所引发的疼痛应激，进而减轻了不良反应发生情况，为促进恢复奠定了基础[18]。

综上所述，超声引导下腰方肌阻滞可显著改善腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛程度及疼痛应激指标，促进胃肠功能尽早恢复，且不良反应少，临床应用价值较高。

参考文献

[1]朱佩新，施飞.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎疾病对其并发症以及生活质量改善的影响[J].系统医学，2021，6（16）：96-98.

[2]吕广彪.腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的临床效果及安全性研究[J].中国药物与临床，2021，21（15）：2681-2683.

[3]张欢.腰方肌阻滞联合全身麻醉在复杂性肾结石患者麻醉中的应用效果[J].河南医学研究，2021，30（3）：441-443.

[4]曹金良，许晓梦，梁大顺，等.超声引导腰方肌阻滞用于结直肠手术后镇痛的效果分析[J].内蒙古医学杂志，2017，49（5）：525-528.

[5] SIMA R M，ALBU D，IONESCU A C，et al.The Impact ofUlipristal Acetate（UPA） versus Dienogest on Pain Relatedto Endometriomas Evaluated with Visual Analogue Scale（VAS）[J].Rev Chim，2019，70（4）：1500-1505.

[6] ASHOK J，PRIYANKA J，LAVINA D.Bilateral transmuscular quadrateslumborum block performed in single lateral decubitus position withoutchanging position to the contralateral side[J].Indian J Anaesth，2018，62（4）：314-315.

[7]欧细平.腹腔镜胆囊切除术中CO2气腹对心率、血压、心电图的影响[J].现代电生理学杂志，2021，28（3）：176-178，181.

[8] CLAYTON R P J，ADAM M F，MICHAEL D K，et al.Intraoperative Psoas Compartment Block versus Preoperative Fascia Iliaca Block for Pain Control after Direct Anterior Total Hip Arthroplasty：A Randomized，Controlled Trial[J].J Arthroplasty，2018，33（6）：1770-1774.

[9]熊二峰，徐锋，殷姜文，等.超声引导下腰方肌阻滞对老年腹部手术患者围手术期神经认知障碍及术后镇痛效果的影响[J].中国现代医药杂志，2020，22（2）：10-16.

[10]杨春，汪小海.二氧化碳气腹相关的肝肾损伤的研究进展[J].医学综述，2019，25（10）：1990-1994.

[11]李军平，薄智，韩彬.静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉对腹腔镜胆囊手术后全身创伤反应程度影响的差异[J].海南医学院学报，2017，23（15）：2105-2108.

[12]邓丹丹.全身麻醉复合腰方肌阻滞在结直肠癌患者手术中的效果[J].河南医学研究，2021，30（22）：4117-4120.

[13]牟俊英，刘涛，叶刚，等.超声引导腰方肌阻滞联合全身麻醉对老年结直肠癌患者术后早期认知功能及应激的影响[J].中国医药导报，2020，17（7）：106-110.

[14]尹泓，易明亮，赵聪，等.超声引导下双侧腰方肌阻滞联合全麻在LTH术中的应用[J].重庆医学，2018，47（31）：4018-4021.

[15] REN C，ZHANG X，LIU Z，et al.Effect of intraoperative and postoperative infusion of dexmedetomidine on the quality of postoperativeanalgesia in highly nicotine-dependent patients after thoracicsurgery a consort-prospective，randomized，controlled trial[J/OL].Medicine，2015，94（32）：e1329.

[16]賀文泉，李勇帅，张序昊，等.腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞用于老年患者腹部手术后镇痛效果的比较[J].中华麻醉学杂志，2018，38（1）：40-43.

[17]陈慧娟，张伟，李磊，等.腰方肌阻滞联合全身麻醉对腹腔镜胆囊切除术影响[J].临床军医杂志，2021，49（8）：918-920.

[18]何世武，陈冬红，朱树伟.超声引导下弓状韧带上腰方肌阻滞用于腹腔镜胆囊切除术的镇痛效果[J].海南医学，2021，32（8）：1027-1029.

（收稿日期：2021-11-12）

①江苏省常熟市第二人民医院 江苏 常熟 215500

通信作者：邓国华1569B30E-8726-4A01-B865-17CD1F8A5470