冠脉内应用尿激酶原溶栓联合PPCI对STEMI患者ST段回落率及心肌灌注分级的研究

黄杨华　彭芝斌　邓世磊　皮晓波　李波华

【摘要】 目的：探讨冠脉内应用尿激酶原溶栓联合直接经皮冠状动脉介入术（PPCI）对STEMI患者 ST段回落率及心肌灌注分级的影响。方法：选取2019年4月-2020年3月宜都市第一人民医院收治的STEMI患者84例，依据治疗方案的不同将其分为对照组和研究组，每组42例。对照组采用PPCI治疗，研究组应用尿激酶原溶栓联合PPCI治疗。对比两组心肌灌注分级、ST段回落率、TIMI血流、cTFC水平、心功能及心肌酶水平。结果：研究组心肌灌注分级中2、3级占比均高于对照组（P<0.05）。研究组患者的cTFC水平低于对照组，ST段回落率及TIMI血流3级患者占比均高于对照组（P<0.05）。干预后，研究组LVEDD水平低于对照组，LVEF及E/A值均高于对照组（P<0.05）。干预后，两组CK、LDH水平较干预前均下降，肌钙蛋白水平較干预前上升，研究组CK、LDH水平均低于对照组，肌钙蛋白水平高于对照组（P<0.05）。结论：STEMI患者应用尿激酶原溶栓联合PPCI治疗可提升ST段回落率，改善心肌灌注分级，提升心功能，改善心肌酶水平，可考虑推广。

【关键词】 冠脉内 尿激酶原 溶栓 PPCI STEMI ST段回落率 心肌灌注分级

Study of Intracoronary Prourokinase Thrombolysis Combined with PPCI on ST-segment Regression Rate and Myocardial Perfusion Grade in Patients with STEMI/HUANG Yanghua， PENG Zhibin， DENG Shilei， PI Xiaobo， LI Bohua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： 0-018

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intracoronary Prourokinase thrombolysis combined with primary percutaneous coronary intervention （PPCI） on ST-segment regression rate and myocardial perfusion grade in patients with STEMI. Method： A total of 84 STEMI patients admitted to Yidu First People’s Hospital from April 2019 to March 2020 were selected and divided into control group and study group according to different treatment regimen， 42 cases in each group. PPCI was used in the control group， and intracoronary Prourokinase thrombolysis combined with PPCI was used in the study group. Myocardial perfusion grade， ST-segment regression rate， TIMI blood flow， cTFC level， cardiac function and myocardial enzyme level were compared between the two groups. Result： The proportions of grade 2 and 3 in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The cTFC level in the study group was lower than that in the control group， and the ST-segment regression rate and the proportion of TIMI grade 3 patients were higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the level of LVEDD in the study group was lower than that in the control group， and LVEF and E/A values were higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the levels of CK and LDH in both groups decreased compared with before intervention， while the level of troponin increased， the levels of CK and LDH in the study group were lower than those in the control group， while the level of troponin was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Application of Prourokinase thrombolytic therapy combined with PPCI in STEMI patients can improve ST-segment regression rate， improve myocardial perfusion grade， improve cardiac function， and improve myocardial enzyme level， which can be considered for promotion.

[Key words] Coronary artery Prourokinase Thrombolysis PPCI STEMI ST-segment regression rate

Myocardial perfusion grade

First-author’s address： The First People’s Hospital of Yidu， Hubei Province， Yidu 443300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.004

心肌梗死属于心血管系统疾病，临床较为常见，具有发病急、致死率高的特点[1]。临床将直接经皮冠状动脉介入术（PPCI）作为急性心肌梗死的首选治疗方案，相关统计指出，近几年该病呈现持续上升的趋势，严重影响患者生命安全，将梗死动脉及时打通，恢复心肌灌注是治疗STEMI的关键，但即使将冠状动脉及时打通，溶栓血流达到3级，仍会有约30%的患者发生无复流，导致严重的心肌功能障碍[2]。相关研究发现，尿激酶原可对缺血心肌发挥良好的保护作用，能避免术后无复流现象[3]。本研究采用尿激酶原溶栓联合PPCI对STEMI患者治疗，探究患者PPCI术后心肌功能及灌注改善状况，为此类病症的治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月-2020年3月宜都市第一人民医院收治的STEMI患者84例。纳入标准：（1）对患者完善相关医学检查，结合临床确诊为STEMI[4];（2）发病至PPCI时间在10 h内;（3）均为首次发病;（4）冠状动脉造影显示梗死血管为部分或完全闭塞;（5）硝酸甘油干预症状得不到缓解。排除标准：（1）肝、肾、肺等脏器功能不全、恶性肿瘤以及脑梗死患者;（2）凝血及血液循环系统功能障碍者以及存在出血性病症者;（3）合并患有感染性疾病者;（4）对本研究所涉及的治疗方案、药物存在禁忌者。依据治疗方案的不同将患者分为对照组和研究组，每组42例。患者家属均悉知研究内容并签字，同时研究通过了本院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用PPCI治疗，方法：术前，患者嚼服阿司匹林（生产厂家：赤峰蒙欣药业有限公司，批准文号：国药准字H20040222，规格：75 mg）300 mg，替格瑞洛（生产厂家：阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字J20171077，规格：90 mg）180 mg。实施冠脉造影，确定梗死血管，对梗死状况评估，依病情安放支架。麻醉完全后，选患者的右侧桡动脉或右股动脉穿刺入路，置入动脉鞘，选用6F大腔管作引导管，选取直径为0.365 mm的引导丝，参照靶血管的大小选取球囊导管，血管直径与球囊直径之比约为1.1︰1[5]。球囊到达闭塞处后将球囊扩张，频率为1～5次，10～16 s/次，造影复查，结果满意后将球囊退出。术后需肝素（生产厂家：深圳赛保尔生物药业有限公司，批准文号：国药准字H20060190，规格：1.0 mL︰5 000 AXa单位）5 000 U抗凝，每12小时一次，持续1周。完成手术后，局部加压包扎压迫止血，平卧12 h[6-7]。

1.2.2 研究组 应用尿激酶原溶栓联合PPCI治疗。PPCI治疗方法同对照组，具体方法如下，研究组患者右桡（股）动脉穿刺成功后，将6F置入鞘管，沿导丝送入球囊将闭塞处扩张，满意后撤出球囊，在球囊膜上穿刺微孔，将有孔球囊送至血管闭塞处，通过球囊将注射用重组人尿激酶原[生产厂家：天士力生物医药股份有限公司，批准文号：国药准字S20110003，规格：5 mg（50万IU）/支]缓慢注射，用法用量：尿激酶原10 mg与10 mL 0.9%的氯化钠混合，在5 min内推注完[8]。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 心肌灌注分级（TMPG）状况 0级：梗死供血区心肌未见对比剂染色;1级：梗死供血区心肌对比剂染色较淡且缓慢，排空不完全;2级：梗死供血区心肌对比剂染色迅速，出现排空延迟;3级：梗死供血区心肌对比剂染色快速，可迅速排空。

1.3.2 ST段回落率、TIMI血流及cTFC水平 ST段回落率=（ST段治疗前上移幅度-治疗后升高幅度）/治疗前上移幅度，ST段回落率≥50%为ST段回落。TIMI血流分级：血管堵塞，远端无血流为0级;部分影剂可通过，远端血管不充盈为1级;冠脉远端可缓慢地被造影剂充盈为2级;造影剂可迅速充盈冠脉远端血管，清除速度快为3级。用TIMI血流帧数（cTFC）对冠脉血流状况进行评估。

1.3.3 心功能水平 心功能指标包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、E/A值（可反映心室舒张功能，正常>1）。在治疗前及疗程结束后用多普勒超声心动图检查心功能，购自美国飞利浦公司，型号HD-15000型，连續观察3个心动周期，取平均值。

1.3.4 心肌酶水平 心肌酶指标包括乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌钙蛋白，干预前后，采集患者血液样本提取血清送检，通过心肌酶谱检测仪进行心肌酶谱检查。肌钙蛋白应用胶体金免疫层析法检测，肌钙蛋白正常范围：0～0.15 μg/L，本次检测试剂盒购自南京金益柏生物科技有限公司，相关操作根据试剂盒说明书进行，数值越趋于正常值，治疗效果越理想。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 对照组42例，男26例，女16例;年龄46～73岁，平均（59.6±2.8）岁;梗死部位：ST段抬高型心肌梗死30例，非ST段抬高型心肌梗死12例;Killip心功能分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级17例。研究组42例，男27例，女15例;年龄44～72岁，平均（59.4±2.4）岁;梗死部位：ST段抬高型心肌梗死29例，非ST段抬高型心肌梗死13例;Killip心功能分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级20例。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组心肌灌注分级对比 研究组心肌灌注分级中0、1级占比均低于对照组，2、3级占比均高于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 两组ST段回落率、TIMI血流分级、cTFC水平对比 研究组患者的cTFC水平低于对照组，ST段回落率及TIMI血流3级患者占比均高于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组心功能对比 干预前，两组LVEDD、LVEF、E/A值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，研究组LVEDD水平低于对照组，LVEF及E/A值均高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组心肌酶水平对比 干预前，两组心肌酶水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组CK、LDH水平较干预前均下降，肌钙蛋白水平较干预前上升，研究组CK、LDH水平均低于对照组，肌钙蛋白水平高于对照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

直接经皮冠状动脉介入治疗可有效降低STEMI患者的病死率，在改善心室重构的同时还利于患者的远期心功能恢复[9-10]。STEMI患者PPCI术后慢血流的概率可高达30%。此类现象会引发恶性心律失常、心功能不全、心室血栓、室壁瘤等，使心血管不良事件增加。分析出现此类心血管事件的原因，可能与PPCI术中血栓脱落、斑块破裂到达冠状动脉远端相关，最终引发心肌循环障碍[11-12]。心肌灌注下降是PPCI术预后不良的独立因素，所以，患者行PPCI术中冠脉内溶栓治疗可使心肌灌注改善，降低术后血栓率。相关资料显示，PPCI术中冠脉内注射尿激酶原，对缩小梗死面积、改善心肌灌注及心功能有积极作用，而导致上述作用发生的原因可能和溶栓药物及PPCI术中的冠脉血栓符合有相关性有关[13-14]。本研究中，研究组心肌灌注分级中2、3级占比均高于对照组（P<0.05）。经治疗两组患者心功能均改善，研究组LVEDD水平低于对照组、LVEF及E/A值均比对照组高（P<0.05）。此结果与相关研究资料结果相符，表明了研究组治疗方案对改善患者心肌灌注，提升心功能具有积极意义。

尿激酶原属于较为理想的溶栓药物，是丝氨酸蛋白溶解试剂，能对纤维酶原进行催化生成纤维酶，使血栓症状得到改善[15-16]。尿激酶原存在于血液当中，一部分的尿激酶原经降解排出体外，尿激酶原能激活纤溶酶，使其分解为纤维蛋白，发挥促溶栓的作用，使患者症状得到缓解。尿激酶原作用于内源性纤维蛋白溶解系统，对纤溶酶原催化裂解，生成纤溶酶，此外还能降解凝血因子及纤维蛋白原，使堵塞的血管血流恢复，改善临床症状[17-18]。本研究中，研究组STEMI患者PPCI术中冠脉内注射尿激酶原后，能促使患者的ST段良好回落，患者的TIMI血流分级、心肌灌注分级、cTFC水平也得到改善，结果显示，经治疗研究组患者的cTFC水平低于对照组，ST段回落率及TIMI血流3级患者占比均高于对照组（P<0.05）;干预前，两组心肌酶水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;经治疗，两组CK、LDH水平均下降，肌钙蛋白水平上升，研究组CK、LDH水平均低于对照组，肌钙蛋白水平高于对照组（P<0.05），表明研究组治疗方案对改善TIMI血流分级及血流帧数的积极作用，同时有利于提高患者肌钙蛋白水平，具有非常高的临床价值，值得广泛应用。患者PPCI术中联用尿激酶原，患者体内的血清前白蛋白水平升高，使炎癥水平下降，机体尿酸水平得到良好控制，促进术后心肌灌注以及心肌功能快速恢复，使生活质量明显提高，降低复发概率，不会引发严重不良反应，效果良好，充分展现了尿激酶原对STEMI患者的治疗效果[19]。分析原因认为，PPCI术中冠脉内注射尿激酶原可使动脉血流量增加，同时使心肌耗氧量降低，减轻了心脏负荷，使心肌缺血症状得到显著改善[20-21]。

综上所述，STEMI患者应用尿激酶原溶栓联合PPCI治疗可提升ST段回落率，改善心肌灌注分级，提升心功能，改善心肌酶水平，可考虑推广。

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（收稿日期：2021-07-05） （本文编辑：姬思雨）