立体定向颅内血肿清除术对急性脑出血患者神经功能、炎症因子及外周血miR-21的影响

张茴燕　曹铭华　江顺福 吴明超

【摘要】 目的：探討在急性脑出血（ICH）患者中应用立体定向颅内血肿清除术治疗对其神经功能、炎症因子及外周血miR-21的影响。方法：选取2018年6月-2020年6月在景德镇市第一人民医院接受治疗的82例急性ICH患者作为研究对象，根据随机数字表法将患者分为观察组（n=41）与对照组（n=41）。对照组实行小骨窗血肿清除术治疗，观察组实行立体定向颅内血肿清除术治疗。比较两组神经功能、炎症因子、神经损伤及外周血miR-21。结果：治疗后，两组美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、神经功能性因子（S100B）、miR-21水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组白介素-10（IL-10）水平均高于治疗前，白介素-18（IL-18）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均低于治疗前，且观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：立体定向颅内血肿清除术应用于急性ICH患者中可促进神经功能与炎症因子的改善，缓解神经损伤，降低外周血miR-21水平。

【关键词】 立体定向 颅内血肿清除术 急性脑出血 神经功能 炎症因子 miR-21

Effects of Stereotactic Intracranial Hematoma Removal on Nerve Function， Inflammatory Factors and Peripheral Blood miR-21 in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage/ZHANG Huiyan， CAO Minghua， JIANG Shunfu， WU Mingchao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： 0-058

[Abstract] Objective： To investigate the effect of stereotactic intracranial hematoma removal on nerve function， inflammatory factors and peripheral blood miR-21 in patients with acute cerebral hemorrhage （ICH）. Method： A total of 82 patients with acute ICH who treated in the Jingdezhen First People’s Hospital from June 2018 to June 2020 were selected as the research objects， and the patients were divided into the observation group （n=41） and the control group （n=41） according to the random number table method. The control group was treated with small bone window hematoma removal， and the observation group was treated with stereotactic intracranial hematoma removal. The nerve function， inflammatory factors， nerve damage and peripheral blood miR-21 were compared between two groups. Result： After treatment， the national institutes of health stroke scale （NIHSS） score， neuron-specific enolase （NSE）， glial fibrillary acidic protein （GFAP）， neurofunctional factor （S100B）， and miR-21 levels in two groups were lower than those before treatment， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of interleukin-10 （IL-10） in two groups were higher than those before treatment， and the levels of interleukin-18 （IL-18） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were lower than those before treatment， and the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of stereotactic intracranial hematoma removal in patients with acute ICH can promote the improvement of nerve function and inflammatory factors， relieve nerve damage， and reduce peripheral blood miR-21.

[Key words] Stereotactic Intracranial hematoma removal Acute cerebral hemorrhage Nerve function Inflammatory factors miR-21

First-author’s address： Jingdezhen First People’s Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.014

脑出血（ICH）占脑卒中发生率的10%以上，是临床常见的急危重症[1]。急性ICH发生前一般无明显特异性表现，出血的发生损伤神经元细胞，严重者导致脑神经坏死，有着较高的致死率和致残率。颅内血肿的发生所造成的脑损伤是导致致死率和致残率较高的主要原因，及时对颅内血肿进行清除是疾病治疗的关键。小骨窗血肿清除术是颅内血肿清除的有效手段，但在对血肿进行清除的同时容易对患者造成二次损伤，不利于术后认知功能的改善，影响患者预后[2]。立体定向颅内血肿清除術属于微创手术，能在有效清除血肿的同时降低手术损伤，具有更高的安全性[3]。本文旨在探讨立体定向颅内血肿清除术对急性脑出血患者神经功能、炎症因子及外周血miR-21的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2020年6月景德镇市第一人民医院收治的82例急性ICH患者作为研究对象。（1）纳入标准：①均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布的《中国脑出血诊治指南》（2019）中急性ICH的诊断标准[4];②均经头部CT或MRI检查确诊;③首次发病，且病程不超过24 h;④均接受血肿清除术治疗;⑤临床资料完整。（2）排除标准：①合并脑外伤;②合并恶性肿瘤;③脑血管畸形;④存在全身严重感染;⑤合并免疫系统疾病;⑥凝血功能异常;⑦依从性不足。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组41例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组实施小骨窗血肿清除术治疗，使用头颅CT对穿刺点进行准确定位，5%利多卡因（生产厂家：广西南宁百会药业集团有限公司，批准文号：国药准字H45020569，规格：10 mL）实施局麻，从穿刺点使用低速电钻穿入硬脑膜，CT下观察是否穿刺成功，穿刺成功置入引流管，充分固定引流管，注入尿激酶，并使用生理盐水充分清洗，之后缝合创伤。观察组实施立体定向颅内血肿清除术治疗，操作如下：使用头颅CT对患者进行扫描，按照颅内血肿位置确定穿刺点;术前备皮、消毒，5%利多卡因实施局麻;将头部充分固定后进行二次头颅CT扫描，根据矢状、轴向及横断面评估患者病情，在制定手术方案时注意避开危险结构，并选择最优穿刺轨道;使用立体定向仪，引导颅内血肿穿刺针进行穿刺，在电钻驱动下逐层穿过头皮、颅骨，在到达硬膜下腔后将电钻撤下，将穿刺针置入血肿中心位置，连接引流管，拔出针芯;使用10 mL医用注射器对血肿进行抽吸，当抽吸量达到总出血量的1/3时停止，连接针形粉碎器，高压喷射下对血腔进行连续3次冲洗;向血肿腔注射尿激酶（生产厂家：黑龙江迪龙制药有限公司，批准文号：国药准字H23020109，规格：150万单位），剂量为3万U，充分溶解血肿，关闭引流管，3 h后松管，使血肿流出，依据患者病情可选择进行1～3次血肿溶解;完成溶解后取下立体定向仪，将患者送回病房，观察血肿排出量，对患者进行头颅CT复查，若仍存在一定血肿残留，则进行二次溶解和引流，待血肿残留充分排出后拔管。两组术后均进行常规抗感染治疗。

1.3 观察指标与判定标准 （1）对比两组神经功能。治疗前后使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对两组神经功能缺损程度进行评估，得分范围为0～42分，得分与神经功能缺损程度呈正比。（2）对比两组炎症因子水平。治疗前后采集两组空腹外周静脉血4 mL，设置离心机转速为3 000 r/min，5 min后对上层清液进行分离，采用酶联免疫吸附法（ELISA），借助北京热景生物技术有限公司生产的试剂盒对白介素-10（IL-10）、白介素-18（IL-18）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平进行测定，酶标仪生产公司为美国伯乐Bio-rad Beckman公司。（3）对比两组神经损伤指标。治疗前后采集两组空腹外周静脉血5 mL，抗凝后离心，分离上层清液，使用放射免疫法对神经元特异性烯醇化酶（NSE）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、神经功能性因子（S100B）水平进行测定。（4）对比两组治疗前后miR-21水平。治疗前后采集两组空腹外周静脉血5 mL，抗凝后离心，对血浆与血细胞进行分装，-80 ℃保存待检;使用美国Invitrogen公司生产的Trizol试剂对RNA进行提取，详细步骤严格按照说明书进行，使用美国GeneCopoeia公司生产的试剂盒合成cDNA，借助Realtime PCR荧光定量试剂盒测定miR-21水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，男25例，女16例;年龄45～81岁，平均（70.56±4.57）岁;发病到就医时间2～13 h，平均（7.58±1.95）h;出血量15～63 mL，平均（42.37±2.19）mL;出血位置：脑叶9例，丘脑11例，基底节13例，小脑8例。观察组，男26例，女15例;年龄44～82岁，平均（70.82±4.53）岁;发病到就医时间2～14 h，

平均（7.54±1.92）h;出血量13～65 mL，平均（42.57±2.23）mL;出血位置：脑叶10例，丘脑11例，基底节12例，小脑8例。两组性别、年龄、发病到就医时间、出血量、出血位置比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后NIHSS评分比较 治疗前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组NIHSS评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后炎症因子水平比较 治疗前，两组炎症因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组IL-10水平均高于治疗前，IL-18、TNF-α水平均低于治疗前，且观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后神经损伤指标比较 治疗前，两组神经损伤指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组NSE、GFAP、S100B均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗前后外周血miR-21水平比较 治疗前，两组miR-21水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组miR-21水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

ICH是指因脑动脉破裂所造成的脑组织局限性出血，诱发ICH的因素较多，其中因高血压所导致的ICH最为常见，约占ICH的80%[5]。急性ICH具有发病突然、进展迅速等特点，若不能对其进行及时干预，将会对患者生存周期造成不利影响，降低其生存质量[6]。急性ICH治疗的关键在于清除颅内血肿，促进颅内压力下降，从而降低对脑神经的压迫，减少神经损伤[7]。但现阶段，药物保守治疗临床效果欠佳，不能有效清除颅内血肿，改善患者预后，手术治疗仍是急性ICH治疗的首选方式。

常规开颅手术创伤较大，患者术后容易出现较为严重的后遗症，影响患者术后恢复及生活质量的改善。與常规开颅手术相比，小骨窗血肿清除术入颅时间明显缩短，能有效止血并清除血肿，在未发生脑疝患者中的应用效果较好，但该手术方案在临床中的使用也存在一定客观问题，如术后效率低、生存质量改善欠佳等[8]。随着微创技术在神经外科手术中的应用，使手术方式逐渐向微创化发展，微创穿刺引流逐渐应用于急性ICH患者治疗中，通过CT扫描为立体定向清除血肿提供了前提条件，最优的手术穿刺路线能降低对周围神经组织的损伤，颅内血凝块溶解后可引流排出，从而有效清除血肿，降低颅内压，促进神经功能恢复[9-10]。本研究结果显示，治疗后，两组NIHSS评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示立体定向颅内血肿清除术的应用能有效降低神经缺损程度，促进神经功能改善。

IL-10主要来源于巨噬细胞，能抑制IL-6等炎症因子，有效保护神经，修复受损的脑组织[11]。IL-18主要来源于单核巨噬细胞，能促进白介素-8（IL-8）、TNF-α的产生，抑制IL-10的表达，但ICH发生后，其水平异常升高，加重患者脑损伤[12]。TNF-α属于多肽类细胞因子，在ICH发生后，其水平升高，促进炎症因子分泌，使炎症级联反应增加，对血脑屏障造成破坏，并进一步加重脑神经损伤[13-14]。本研究结果显示，治疗后，两组IL-10水平均高于治疗前，IL-18、TNF-α水平均低于治疗前，且观察组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示上述治疗能改善炎症因子水平。

GFAP主要存在于星形胶质细胞，在急性ICH发生后被释放，能透过血脑屏障，是临床急性ICH评估的重要标志物之一[15];NSE广泛存在于神经组织中，其水平越高，脑组织损伤程度越严重[16-17];S100B是一种特异性蛋白质，当脑损伤发生后其水平增加，并能在早期被检测到，可反映脑组织缺血缺氧程度[18]。本研究结果显示，治疗后，两组NSE、GFAP、S100B均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示立体定向颅内血肿清除术能减少神经损伤，对神经功能起到保护作用。miR-21在ICH患者外周血中的水平随着时间变化而变化，其参与到脑水肿的病理过程中，并与脑水肿程度呈正相关[19]。本研究结果显示，治疗后，两组miR-21水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示给予急性ICH患者立体定向颅内血肿清除术治疗能降低miR-21水平，改善脑部水肿。

综上所述，在急性ICH患者中立体定向颅内血肿清除术的应用能有效改善神经功能与炎症因子指标，降低神经损伤，促进外周血miR-21的下降，值得推广使用。

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（收稿日期：2021-08-02）

基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（20194129）

①江西省景德镇市第一人民医院 江西 景德镇 333000

通信作者：张茴燕