多层次医疗保障制度下商业健康保险发展的国际经验及启示

冯鹏程

（泰康养老保险股份有限公司 北京 100026）

1 商业健康保险的国际发展模式

国际上（OECD，2004）根据商业健康保险在医疗保障体系中发挥的作用不同，将其分为基本型（Primary）、替代型（Duplicate）、补充型（Complementary）和增补型（Supplementary）四种模式（见表1）。

表1 四类商业健康保险发展模式及其代表国家

1.1 基本型商业健康保险

基本型商业健康保险一般存在于医疗保障体系未实现全民覆盖的国家，一部分居民未加入任何公共医疗保障体系，商业健康保险在医疗保障制度中处于主导或平行地位。又可分为两类：基本主导型和基本替代型。基本主导型的典型国家是美国。美国是发达国家中唯一没有提供“全民医保”的国家，只对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等提供公共保险计划，而其他人的医疗保障由市场解决。基本替代型的典型国家是德国。在德国，根据法律规定，收入超过一定水平的人可以退出社会医疗保险，选择参加商业健康保险。

1.2 替代型商业健康保险

在一些实行国家医疗保障制度的国家，一部分人（一般是高收入人群）有权享受基本医保，但为了追求更快捷、更舒适的医疗服务，而购买商业健康保险提供保障。“替代型”模式有时也被称为“双重保险”，典型国家和地区如澳大利亚、英国、新加坡、中国香港等。

1.3 补充型商业健康保险

在社会医疗保险制度国家，基本医保设定一定的起付线、自付比例和封顶线，需要居民自付一定的费用，商业保险机构通过销售补充医疗保险产品，保障客户的自付费用。比如，在澳大利亚，对于私立住院患者，联邦政府按规定收费标准的75%支付医疗服务费用，其差额（25%）则由商业健康保险或个人支付。在法国，每个居民都可以得到公共医疗保险的保障，但是政府提供的保障相对而言并不充分，因此，大多数法国人都通过参加互助保险、民间共济会或购买商业医疗保险获得补充保障。

1.4 增补型商业健康保险

与补充型商业健康保险计划相比，增补型商业健康保险为法定医疗保险目录外的项目提供保障，例如，视力矫正、牙医、目录外诊疗项目等。

从以上分析可以看出，基本型商业健康保险为广大居民提供基本健康保障，是这些国家的主流医疗保障制度；替代型商业健康保险提供法定医疗保险的替代产品，缓解公立医疗机构的压力；补充型商业健康保险则为居民提供在基本医保基础上的补充保险，减轻参保人看病费用负担；而增补型商业健康保险则在满足本国居民目录外的医疗保障需求中发挥积极作用。在这四种模式的典型国家，商业健康保险与社会医疗保险相得益彰，成为本国医疗保障体系中的有机组成部分，共同保障国民的健康安全。

2014年，世界卫生组织欧洲地区的53 个国家中有11 个国家的商业健康保险卫生支出占卫生总费用占5%以上（见表2）。14 个国家商业健康保险占私人卫生支出的比例超过20%。

表2 欧洲商业健康保险市场概况

2 鼓励商业健康保险发展的国际经验

综观世界各地医疗保障制度，无论是以美国为代表的市场医疗保障制度，以德国、荷兰为代表的社会医疗保障制度，还是以澳大利亚、中国香港地区为代表的国家医疗保障制度，以及以新加坡为代表储蓄医疗保险制度，均将商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，扮演基本医保经办合作者、补充医疗提供者、健康产业有力促进者等重要角色。同时，各地政府致力于通过完善多层次保障体系内部的衔接性和协调性以提升效率，通过提供税优支持、数据互联互通、信息共享等，为商业健康保险提供“高速公路”发展基建。“它山之石，可以攻玉”，学习发达国家和地区的经验和教训，可以为完善中国特色医疗保障体系提供有益借鉴。

2.1 社会医疗保险和商业健康保险相衔接

随着经济社会发展，人口老龄化，公共筹资模式下的医保制度难以满足所有居民保障需求。在此背景下，混合保障成为国家医疗保障改革的出路和方向。第一，在保障供给源头方面，强调多元性。第二，在保障生产方式上，改变以往单一的直接供给思路，而强调灵活性。大多数发展国家和地区均重视发展多层次医疗保障体系，即社会医疗保险和商业健康保险共同发展（见表3） 。

表3 6 个国家和地区基本医保和商业健康保险的参保率

第一种类型，高基本医保覆盖率、高商业健康保险覆盖率（荷兰为代表）。

2006年医保改革后，荷兰实现全民医保，其补充医疗保险经过几个世纪的发展，也一直保持较高的参保率（84%），成为荷兰社会保险体系不可或缺的一部分。新加坡要求有收入的居民都要参加公积金计划，并鼓励参加商业保险机构承办的终身健保计划。

第二种类型，高基本医保覆盖率、较高商业健康保险覆盖率（德国、澳大利亚、新加坡、中国香港地区）。

在德国，按照法律规定，年收入在一定金额以下的人员必须加入法定医疗保险，目前覆盖了90%的人口。而高收入水平的雇员则可自愿加入商业健康保险，此外，部分居民通过购买商业健康保险，补充基本医保目录外保障。目前商业健康保险覆盖了30%以上的人口。在中国香港地区，政府通过税收支持等政策，支持居民参保商业健康保险，以减少对基本医保的压力，参保率超过40%。

第三种类型，低基本医保覆盖率、高商业健康保险覆盖率（美国为代表）。

强调个人责任和选择自由的美国，是发达国家中唯一没有建立基本医保制度的国家，大多数国民（超过60%）自行购买商业健康保险。政府为65 岁以上老年人群设立Medicare（联邦医疗保险），对低收入群体等提供Mediaid（医疗救助），以此确保弱势群体也能享有医疗保障。

2.2 国际上促进商业健康保险发展的政策措施

发达国家都在调整完善医疗保障制度，以应对医疗费用高增长问题。过去四十多年，发达经济体的人均医疗支出增长了四倍多，其中医疗支出增长的2/3 源于不断上升的公共卫生支出，公共卫生支出占医疗支出的比重从55%上升到60%。如此快速增长显然不可持续，变革的主要趋势在制度层面，表现为重建医疗保障制度的分担机制，减少政府参与，强化个人保障意识，充分发挥社团、家庭和市场的作用。在基本医保经办层面，政府加大购买服务力度。在大多数情况下，如果公共服务的提供系统整合了选择和竞争的实质元素，这样的系统最有可能提供良好的服务。在多层次医疗保障体系方面，提供税优政策，通过发挥商业健康保险作用来减轻基本医保压力。

2.2.1 实施健康险税优政策

发达国家和地区都对商业健康保险实行税优政策，虽然制度安排差异较大，但背后的制度背景和制度逻辑有相似之处。

一是从税优健康险产品来看，商业健康保险一般有企业购买的团体保险和个人购买的个人或家庭保险两种形式，一般都是消费型的健康保险险种。税优健康险险种除了医疗保险，有些还扩展至护理保险、重大疾病保险等，有些还将税优健康险扩展到家庭成员。

二是从税优健康险额度来看，在商业医疗保险模式下，个人承担更多的医疗保障责任，国家给予的税优额度普遍较大。比如，美国对企业为员工承担的商业健康保险保费不设税优上限，对个人购买健康保险的税优额度也比较大。而在国家医疗保险和社会医疗保险模式下，由于国家已经提供保障程度较高的保障，因此，税优健康险额度相对较小。澳大利亚是国家医疗保险模式下提供税优政策较大的国家，主要是考虑通过税优杠杆鼓励富裕人群购买健康险，并分流到私立医疗机构就医。这一方面能满足富裕人群多样化的医疗保障需求，在减轻公立医疗机构负担的同时，有力促进私立医疗机构的发展；另一方面通过替代效应释放一部分政府财政，可以将这笔钱更多倾斜中低收入人群。

三是从税优健康险列支方式来看，对于企业为员工购买商业健康保险，一般采用税前列支的方式，同时一般设置工资总额的一定比例或缴费上限。税前列支是团体保险市场较发达的国家常用的税收优惠工具，其运作机制也十分简单。对于个人购买商业健康保险，主要采取税前列支的方式，也有直接将保费补贴直接支付给商业保险机构的做法（如澳大利亚）。同时，也普遍设置了税前扣减额度或保费折扣比例。合适的比例和限额水平，鼓励有较强保险需求和一定购买力的中等收入人群购买商业健康保险，同时限制高收入人群的优惠额度，在扩大商业健康保险覆盖面，改善分配效应和控制税优总量等政策目标之间取得平衡。比如，澳大利亚等国家通过税优政策的改革，逐步减少和取消对高收入人群的保费补贴。

四是从税优健康险的征管方法来看，不同国家对税优健康险的征管，与本国个人所得税征收体系紧密结合。发达国家一般实行综合的个税征收制度，大部分国家实行税源扣缴的征缴方式，同时结合自行日常申报或年终综合申报。

2.2.2 针对商业健康保险的基础设施支持

一是在系统互联互通和标准化上，比如美国，医疗行业与商业健康保险行业经过数十年的努力，编制和实施了一系列医学标准编码，与医疗机构实现信息系统对接和数据交互，实现商业医疗保险即时结算，避免了客户医疗时的“垫资”和报销时的“跑腿”（这正是国内商业健康保险痛点），提高客户满意度，也有利于强化医疗过程管控，优化医疗资源的合理使用，节约了客户成本。

二是在发挥行业监管和高度自治上，比如德国联邦金融监管局下设联邦保险监督局，对商业健康保险进行严格监管，主要目标有两个：一是确保被保险人利益。二是确保由保险合同约定的义务在任何时候均能实现。

三是在数据开放和有序使用上，一般以促进医疗领域的研究开发为目的，原则上任何机构都可以使用经过处理的个人医疗信息，使用时要向信息处理机构支付费用。信息使用方可以和信息处理机构事先签订合约，进行数据的个性化定制。

四是在制定商保目录上，比如德国由行业组织制定统一的商业健康保险保障目录，并定期调整。在统一的商保目录下，与国家基本医保目录形成互补，体现商保在多层次、多样化保障中的作用价值。同时，可借鉴基本医保的目录准入和谈判机制，形成创新药品、器械等带量采购，在控制成本的同时，为科研机构、制药企业进一步创新获得资金支持,为医疗技术的创新和新药品、新医疗器械的研发和应用提供利益实现机制。

五是在建立健康保险交易所上，“奥巴马医改”后，美国联邦政府要求各州建立针对个人和小型企业的健康保险交易所，以推进全民医保的实现，同时也给广大民众更多的健康险产品的选择空间。在美国交易所上市的产品须满足“合格健康保险计划”标准。比如，必须至少涵盖门诊、急诊、住院、预防服务及慢性病管理等10 类医疗服务等。同时，对低收入者实现保费补贴，小型企业为雇员购买保险享受健康险税优政策。欧洲德国等国家要求保障责任相同，荷兰等国家要求只能设置起付线不同的几款标准化产品，但所有人购买同一公司同类产品的价格相同。荷兰的健康保险交易所为消费者提供医疗经办机构的基本情况、保障内容、保险价格等进行比较。在美国健康保险交易所上市的健康保险计划须按时公布财务状况、定点医疗网络等相关信息。此外，还提供健康计划比较、保费计算器、推动公众健康保险教育等信息服务。

六是在商保客户教育上，2000年，澳大利亚政府推出终身健康保险计划，鼓励人们及早购买商业健康保险，并且持续保留。为推行这项计划，政府发起了长达6 个月的推广活动，号召人们“抓紧时间买医保”，在一定程度上起到促进作用。商业健康保险覆盖率从1999年6月的31%一下子提高到2001年6月的45.3%。

2.3 鼓励商业保险机构参与基本医保经办

各国普遍鼓励商业保险机构参与基本医保经办，建立管办分开的社会医疗保险管理服务体系成为各国通行的做法。

2.3.1 实现基本医保全面公私合作。2006年，荷兰启动医疗体制改革，将社会医疗保险全面交由商业保险机构承办，投保人强制参加并可自愿选择承办机构，同时，以医疗保险市场竞争促进医疗服务市场竞争，通过商业保险机构监督医疗机构，参与医疗定价，促进其提高质量和效率。

2.3.2 在基本医保中引入竞争机制。美国老年医保允许参保人选择商业保险机构承办的医保优势计划，商业保险机构主要通过管理式医疗（例如PPO 模式）来控制医疗费用。另外，美国目前采取两种方式提供穷人医疗保险（Medicaid）：一是州政府直接提供；二是从商业性管理医疗组织（Managed Care Organization，MCO）购买服务，目前超过70%实行购买经办业务。德国实现疾病基金与商业健康保险之间及内部的经办竞争，对于收入超过一定额度参保人可以选择参加商业健康保险，同时允许参保人在不同疾病基金中进行选择。这些国家通过引进基本医保竞争，扩大参保人的选择权，鼓励商业保险机构开展疾病预防管理，通过商业保险机构与医疗机构之间的竞争，提高医疗资源的使用效率。

2.4 支持商业医疗保险保证续保

商业医疗保险的保证续保需要实行整体配套政策组合，且与其他政策紧密衔接。在定价核保环节来看，德国开展核保和风险定价，并建立老年健康风险储备金、美国采取风险定价但设定上限，澳大利亚采取社区费率，对18 岁—29 岁客户享受最高10%保费折扣。从续保调费来看，均严格管理，需要监管审核。从赔付要求来看，德国对无理赔人员返还一定保费。美国则设定赔付率要求，澳大利亚虽然没有赔付率要求，但由于市场竞争，近年医疗保险赔付率一般在85%左右。从风险机制来看，澳大利亚、美国为了平衡各保险公司的经营，都采取风险调节机制。从健康险税优和惩罚税来看，三个国家都开展税优政策，澳大利亚则对未购买商业医疗保险的高收入人群执行惩罚税，对30 岁以上未投保商业医疗保险，每延迟一年购买额外需要支付2%的保费。

3 对我国的借鉴启示

3.1 支持发展商业健康保险，与基本医保形成保障合力

从国际经验来看，个人医疗负担10%—20%是比较合理的比例。根据2019年全国医疗保障事业发展统计公报，我国职工医保政策范围内住院费用基金支付85.8%，实际住院费用基金支付75.6%，个人负担24.4%；居民医保政策范围内住院费用基金支付68.8%，实际住院费用基金支付59.7%，个人负担比例为40.3%。再加上罹患大病患者需要使用较大比例的目录外的药品和诊疗项目，个人和家庭医疗费用负担仍然较重。我国多层次医疗保障体系发展还很不充分，加快发展商业健康保险,有利于克服过于依赖基本医保的现状，强化个人（特别是中高收入群体）医疗责任和健康保障意识。商业健康保险作为市场化的医疗风险分担机制，可以有效满足消费者多样化的保障需求，在化解家庭和个人承担的医疗费用风险方面应该发挥主要作用；同时，通过替代效应释放一部分财政负担和公立医疗资源，提升医疗保障体系整体的可持续性。

3.2 加强基本医保与商业健康保险数据互联互通，支持产品开发和精算定价

建议在保证数据安全、客户隐私的前提下，可向商业保险机构开放基本医保数据，用于系统对接、数据交互、产品开发、精准定价和有效核保等。同时，支持商保将相关客户数据也回传到基本医保，实现数据双向共享。

在宏观层面，实现系统互联互通。允许将必要的参保客户信息用于基本医保与商业保险机构的系统对接交互。加快推进行业商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台（含异地就医服务）的信息共享，强化医疗健康大数据运用，实现基本医保、大病保险和商业健康保险的“一单制”结算和“一站式”服务。

在中观层面，实现数据开放和一站式结算。建立医疗数据共享机制，这将有利于减少商保客户就医垫付压力，优化理赔流程，简化理赔手续。向商业健康保险提供脱敏数据，遵循有限必要的原则，以最小集提供数据，使商业健康保险产品保障和费率计算更有针对性。

在微观层面，实现精准核保理赔。在客户隐私保护及同意的前提下，医疗保障部门可开放数据，允许商业保险机构对商业健康保险参保客户进行既往住院和疾病情况的核保理赔，以避免道德风险。

3.3 支持制定商保“三目录”，发挥医保支付对商保配置医疗资源优化作用

商业保险机构在支付方实际上是代表客户和消费者，又有优化医疗资源和控费动力，应引导商业保险机构参与支付方式改革，起到重要的医疗质量考核和医疗费用监督作用。

一是制定商保“三目录”。可借鉴重大疾病定义的经验，中国保险行业协会和中国医师协会、中国医药协会的合作，在医保甲乙类目录的基础上适当扩展，运用卫生技术评估等技术，加快制定商保“丙类目录”，将创新药品、医疗新技术、新器械应用纳入健康保险保障范围，使商保目录明确，定价和经营风险更为可控 。

二是实现“健康保障+医疗支持服务”。商业保险机构逐步为客户提供就诊管理等全方位的医疗支持服务，根据客户病情和医疗大健康分析，为其选择适合的医院及医生，预约医院，协助提供转诊等相关医疗服务，方便参保客户，在“健康中国”建设中更好发挥行业价值。

三是推进商保支付方式改革，开展管理式医疗。支持商业保险机构开展管理式医疗，通过医保信用体系、DRG 等指标精选医疗网络，支持商业保险机构建立包含自有医疗体系在内的医疗服务网络，并开发相应医疗健康险产品。通过报销比例调整等方式引导客户到基层就医。

3.4 鼓励商业健康保险与基本医保形成监管合力，完善大病保险制度

一是参与基金监管，实现风控合力。进一步支持商业保险机构发挥比较优势，允许有资质的商业保险机构全面深入参与医保支付方式改革、飞行检查、智能审核、信用体系建设等医保经办及基金监管服务。

二是完善激励约束，推进大病可持续发展。目前大病保险等制度设计中，在风险调节机制上需要进一步完善。比如，部分地方政府将大病“双向”风险调节机制变成“单向”调节，商业保险机构承办大病保险结余（保费减去赔款以后的结余）要返还（有些省结余率只有2%，仅够运营成本，没有盈利空间），返还机制的设计使商业保险机构在盈利时缺少控费动力。经营亏损部分主要由商业保险机构承担，总体上尚未建立政府部门与商业保险机构之间“风险共担、利益共享”的激励约束机制，影响了大病保险的可持续开展。建议建立健全对保险公司的激励约束机制，明确政府与保险的风险共担、盈亏共担机制，进一步研究优化大病保险制度的风险调节机制，实现可持续发展。

3.5 商保需进一步强化专业能力建设，从规模型向主动管理型“价值商保”转型

在美国等发达国家，商业健康保险作为医疗费用重要支付方，正在从“被动理赔”到“全流程健康管理”的角色转变。我国商业保险机构虽有强大资金、精算和风险管控能力，但由于对医疗服务业了解不够，专业博弈能力不足，未来应提升专业能力建设。商业保险机构通过投资健康产业，构建涵盖“预防—治疗—康复—护理”，实现“保险+医养”的整合型医疗保健服务，深化对健康服务业了解及提高专业能力，这既可以促进主业发展、深化服务内涵、强化风险管控，也可以延伸投资链条、形成多元盈利。