超声下髂筋膜神经阻滞对高龄股骨近端骨折患者血流动力与术后疼痛的影响

楚双萍，朱忠权，蔡振，鄢润斌，彭文勇

金华市中心医院麻醉科，金华 321000

股骨近端骨折是骨科的常见骨折类型，患者以老年人为主，发病与骨质疏松有直接关联，常因跌倒而致伤[1-2]。临床针对该病以手术治疗为主，效果显著，可使骨折得以尽快愈合。但是，对于老年患者尤其是≥80岁的高龄患者而言，手术麻醉是一大难题。高龄患者因为机体各项器官功能衰退、免疫力低下，常合并一种或几种慢性病，导致其对手术与麻醉的耐受性较差，应激反应强烈，术中血流动力学不稳定，麻醉风险加大[3-5]。所以，探讨一种有效、安全的麻醉方法非常重要也极有必要。基于此，本文就100例高龄股骨近端骨折患者的病历进行分析，并对比两种不同麻醉方法的效果，旨在明确超声下髂筋膜神经阻滞的应用优势及其对患者血流动力学与术后疼痛的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取金华市中心医院麻醉科2019年3月至2020年12月的100例高龄股骨近端骨折患者，根据不同麻醉方法将其分成PCB组与FICB组，每组50例。PCB组中男27例，女23例；年龄(84.8±2.4)岁，体重(47.6±3.1)kg；FICB组中男26例，女24例；年龄(84.8±2.4)岁，体重(47.7±3.1)kg。2组性别、年龄、体重、受伤至手术时间、致伤原因比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过金华市中心医院伦理委员会的审查。纳入标准：①病历完整；②年龄≥80岁；③有明确的外伤史，经查体、影像学检查等证实，符合股骨近端骨折诊断标准；④择期手术，满足手术指征，可耐受手术；⑤无麻醉禁忌证，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑥对研究知情且同意。排除标准：①重要器官功能不全；②癌症；③精神病；④血液病；⑤凝血异常；⑥药物过敏。

1.2 研究方法 2组均先行全身麻醉：术前常规禁食、饮，入室后建立静脉通道，监测生命体征；肌注0.08 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司生产)，无不良反应则静脉注射0.04 mg/kg咪达唑仑+5 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产)+1.5 mg/kg丙泊酚(Fresenius Kabi AB生产)+1～2 mg/kg罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司生产)；注药后5 min，行机械通气；术中予以丙泊酚+瑞芬太尼进行麻醉维持，监测有创血压、心电图等，血压搏动基础值控制在±25%，脉搏血氧饱和度>90%。

PCB组：行超声下腰大肌神经阻滞麻醉。患者侧卧，屈髋，患侧向上；运用AI-5200S彩色多普勒超声诊断仪行超声引导，于患侧腹股沟韧带置入探头(频率4～8 MHz)；定位腰大肌间隙，观察横断面超声图像，清晰则注入麻醉药；使用16G硬膜外穿刺针，运用平面内技术，进针点为髂嵴连线头侧4 cm、脊柱中线阻滞侧旁开4.0～4.5 cm处，针体与皮肤内侧成30°～45°；注入2～5 mL的0.9%氯化钠溶液，液体向间隙扩散提示定位正确；注入0.2%罗哌卡因(成都天台山制药有限公司生产)0.4 mL/kg，保证药物均匀在腰大肌间隙中分布。

FICB组：行超声下髂筋膜神经阻滞麻醉。患者仰卧，超声定位髂筋膜间隙，进针点为髂前上棘、耻骨结节连线中外1/3交汇处向尾端2 cm处，注入0.2%罗哌卡因0.4 mL/kg，保证药物在髂筋膜间隙中均匀分布；其余操作方法同PCB组。

1.3 观察指标 (1)一般资料：包括性别、年龄、体重、受伤至手术时间、致伤原因。(2)神经阻滞效果：包括运动阻滞起效时间、感觉阻滞起效时间、运动恢复时间、感觉恢复时间。运动阻滞起效时间：从注射神经阻滞药物到不能抬起下肢的时间；感觉阻滞起效时间：从注射神经阻滞药物到痛觉完全消失的时间；运动恢复时间：从注药结束到膝关节能自主抬起、伸展的时间；感觉恢复时间：从麻醉起效后到针刺有痛觉的时间[6]。(3)血流动力学指标：包括动脉压、心率，于入室、注药后5 min、注药后30 min、术毕进行记录。(4)术后疼痛：运用视觉模拟评分法(VAS)进行评估，满分10分，得分越低提示疼痛越轻微，分别于术后1、6、12、24 h进行记录[7]。(5)股四头肌肌力评分：分别于术前及术后12、24、48、72 h对患侧股四头肌肌力进行评估，0～5分依次表示完全瘫痪、可收缩不抗重力、抗重力不抗阻力、抗弱阻力、肌力正常[8]。

2 结果

2.1 神经阻滞效果对比 FICB组运动、感觉的阻滞起效时间与恢复时间均短于PCB组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者神经阻滞效果对比

2.2 血流动力学指标对比 FICB组注药后5 min、注药后30 min、术毕时的动脉压均高于PCB组，心率均低于PCB组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血流动力学指标对比

2.3 术后疼痛对比 FICB组术后1、6、12、24 h的VAS评分均低于PCB组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者VAS评分对比分)

2.4 股四头肌肌力评分对比 FICB组术后24、48、72 h的股四头肌肌力评分均高于PCB组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者股四头肌肌力评分对比分)

3 讨论

股骨近端骨折的麻醉方法较多，全身麻醉为传统方法，因麻醉诱导时患者的生命体征较不稳定，血流动力学波动大，血液中的麻药浓度高、排出困难，不良反应发生率高，导致其应用受限[9-10]。腰硬联合麻醉的见效快、神经阻滞完善，但其麻醉穿刺难度较大，且大剂量麻药下易出现广泛的阻滞平面，继而影响患者的呼吸循环，这对高龄患者而言非常不利。相比之下，神经阻滞麻醉的应用优势明显，可明显减少全身麻醉药用量，且其麻醉平面易控制，患者术中的血流动力学稳定性较高，呼吸循环基本不受影响[11]。神经阻滞麻醉是一种针对性麻醉法，麻醉药可在神经组织中快速起作用，具有麻醉效果确切、对机体影响轻微的特点[12]。腰大肌间隙的神经分布较密集，镇痛效果好，但操作难度大，并发症高，严重者甚至会出现全脊神经根阻滞[13]。髂筋膜间隙被视为是当前最理想的股骨近端骨折手术神经阻滞区域，操作简单，不需要神经刺激器即可完成，且穿点部位远离血管与神经，大大提高的麻醉的安全性，具有见效快、神经阻滞完善、镇痛效果佳的优势[14-16]。在超声引导下进行神经阻滞操作，可准确定位，且能观察针的走向与药液的扩散区域，进一步提高了麻醉的有效性与安全性[17-18]。

本研究结果显示，FICB组运动、感觉的阻滞起效时间与恢复时间均短于PCB组，提示髂筋膜神经阻滞的神经阻滞效果优于腰大肌神经阻滞，起效更快，与史双友等[19]报道基本一致。术中血流动力学的稳定，对手术的顺利完成具有非常重要的意义。本研究结果显示，2组患者术中的动脉压与心率均有一定的变化，但FICB组的变化幅度较小，且术毕时已基本恢复至入室时的水平，提示FICB组患者术中的血流动力学更稳定，说明超声下髂筋膜神经阻滞对患者血流动力学的影响更轻微，有利于手术顺利完成。疼痛是股骨近端骨折术后的常见并发症，会引起交感神经兴奋，引发应激反应，也会影响术后的康复训练，导致恢复时间延长，住院时间增加[20]。因此，有效的术后镇痛尤为重要。本研究对比显示，FICB组术后各时间点的VAS评分均低于PCB组，提示FICB组患者的术后疼痛较轻微，说明在术后镇痛方面，髂筋膜神经阻滞优于腰大肌神经阻滞。对股四头肌肌力的影响方面，FICB组术后24、48、72 h的股四头肌肌力评分均高于PCB组，提示FICB组患者术后股四头肌肌力的恢复效果更佳，间接说明超声下髂筋膜神经阻滞对患者运动功能的影响小，有助于术后更好地下地活动。

综上所述，超声下髂筋膜神经阻滞对高龄股骨近端骨折患者的麻醉效果显著，神经阻滞效果佳，且患者术中血流动力学较稳定，术后疼痛轻微，有助于患肢股四头肌肌力恢复。