老年慢性便秘患者营养和焦虑抑郁状态及认知功能分析

黄毕林，方中良，方向，丁西平，单培彦，胡世莲

1.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)老年医学科，合肥 230001；2.安徽省老年医学研究所；3.肿瘤免疫与营养治疗安徽省重点实验室；4.山东大学齐鲁医院老年医学科

慢性便秘是一种常见的老年综合征，主要表现为排便次数减少、粪便干结和(或)排便困难，其患病率随年龄增加而增加[1-2]，慢性便秘给老年人生活质量及身心健康带来严重影响，且易诱发肠梗阻及心脑血管疾病等多种并发症，给社会医疗资源带来巨大的负担，是目前老年人群所面临的一个重要公共卫生问题[3-5]。本研究通过分析老年住院患者慢性便秘情况，并评估其营养和焦虑抑郁状态、认知功能及生活质量等情况，了解老年慢性便秘患者精神心理认知及综合生活质量，并分析老年慢性便秘的危险因素，为老年慢性便秘患者的综合管理提供临床资料依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2020年12月于中国科学技术大学附属第一医院老年医学科住院的老年患者160例，年龄(77.3±5.6)岁；其中男性87例，女性73例。结合患者主诉及便秘诊断标准，将患者分为老年慢性便秘组和非便秘组。老年便秘患者共85例，其中男性47例，女性38例。老年非便秘患者共75例，其中男性40例，女性35例。2组患者在年龄、体重指数、受教育程度等方面差异无统计学意义。

1.2 纳入与排除标准 慢性便秘患者纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)结合患者主诉并符合罗马Ⅳ慢性便秘的诊断标准；(3)既往诊断为便秘，需要连续或间断服用通便药物或使用其他辅助通便药物的患者。排除标准：(1)严重心肝肾功能损害的患者；(2)卧床超过1年的患者；(3)完全无生活自理能力及理解能力的患者。

1.3 老年患者慢性便秘诊断标准[6-7]诊断症状至少持续6个月，近3个月内有症状出现，且至少四分之一的排便情况符合以下2项或2项以上：排便费力感、干球粪或硬粪、排便不尽感、肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感、甚至需手法辅助排便，且每周排便次数少于3次。

1.4 研究方法 患者入院时采用微型营养评估量表(MNA)进行营养状态评估，采用简易智能评估量表(MMSE)筛查认知功能，并采用老年抑郁量表(GDS)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评估所有纳入患者的抑郁和焦虑情绪。对所有老年慢性便秘的患者采用便秘患者生存质量自评量表(PAC-QOL)评估患者的生活质量。同时记录患者的年龄、性别、体重指数等一般情况，并记录所有患者合并的基础疾病种类、平素是否服药≥5种及便秘患者住院期间针对便秘相关治疗药物等临床资料。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件分析数据，对符合正态分布的2组间计量资料进行t检验。2组间的计数资料比较采用χ2检验。将单因素分析结果具有统计意义的因素纳入logistic回归方程行多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者精神心理、营养、认知及生活质量评分比较 见表1。

表1 老年慢性便秘与非便秘患者一般情况比较分)

2.2 慢性便秘的logistic回归分析 先进行便秘的单因素分析，单因素分析的变量如下：年龄、性别、服药种类、老年共病、HAMA评分、GDS评分及MMSE评分。结果显示，服药种类5种以上、老年共病(合并3种以上基础疾病)、HAMA评分≥14分、GDS评分≥11分及MMSE评分<27分，以上因素增加了老年慢性便秘的发生风险，见表2。以单因素分析有差异的变量为自变量，进行logistic回归分析。结果显示，存在抑郁状态即GDS评分≥11分、存在焦虑状态即HAMA评分≥14分和多重用药(用药≥5种)均增加了老年慢性便秘的发生风险，见表3。

表2 老年慢性便秘危险因素单因素分析结果

表3 营养不良状态危险因素的多因素logistic 回归分析结果

2.3 便秘患者住院治疗情况及住院前后生活质量变化 83例(97.6%)患者应用了泻药，41例(48.2%)患者应用了促胃肠动力药，29例(34.1%)患者联合应用泻药及促胃肠动力药物，25例(29.4%)患者应用抗焦虑抑郁药物，此部分患者均为泻药或促胃肠动力药联合抗焦虑抑郁药物综合治疗老年便秘。85例便秘患者平均住院10 d，经对症治疗后，PAC-QOL量表评分由(78.6±14.8)分降低为(60.2±8.6)分，P<0.05。所有便秘患者中，有77例患者合并有焦虑或抑郁的情绪，该部分患者入院时PAC-QOL量表评分为(78.4±10.5)分，其中25例患者经联合抗焦虑抑郁情绪及通便药物治疗后，出院时PAC-QOL量表评分为(65.2±9.6)分，未行抗焦虑抑郁治疗的便秘患者出院时PAC-QOL量表评分为(70.4±8.2)分，两者相比较，差异有统计学意义(t=2.87，P=0.03)。

3 讨论

慢性便秘是一种异质性、多症状、多因素的疾病[8]。同时，慢性便秘是一种常见、持续性的疾病，目前，慢性便秘在全世界范围内发病率高达15%[9]，随着人口老龄化的进展，老年慢性便秘患者占老年人口比例越来越大，慢性便秘造成了巨大的经济负担[10]。一项纳入300余万人群的大型队列研究结果显示，与非便秘的患者相比较，便秘患者的全因死亡率高出12%(HR=1.12；95%CI：1.11～1.13)，冠心病的发病率高出11%(HR=1.11；95%CI：1.08～1.14)，缺血性卒中的发生率高出19%(HR=1.19；95%CI：1.15～1.22)[11]，而以上疾病均是老年人群易同时合并的慢性基础疾病。由此可见，慢性便秘对老年人群的健康危害巨大，了解老年慢性便秘患者的综合情况，识别导致和增加老年慢性便秘的危险因素，大幅度降低慢性便秘带来的危害是老年科医师所需要重视的问题。

研究提示，老年便秘患者易合并有焦虑抑郁状态，与老年非便秘组患者相比较，老年便秘组患者GDS评分及HAMA评分均明显升高，且PAC-QOL量表评分亦升高明显。有研究对功能性便秘的患者行抑郁量表评分，49%的患者存在评分异常[12]，与本研究结果一致；提示老年便秘患者存在抑郁状态的情绪比例较高。在日常生活中，压力等情绪异常亦可导致便秘的发生[8]，而排便困难等症状又会加重患者的心理负担进一步造成心理困扰，从而加重患者心理焦虑情绪，进一步影响患者的生活质量。本研究中焦虑及抑郁量表评分异常均增加了老年患者便秘的发生风险。这可能由于焦虑、抑郁等精神心理因素影响老年人胃肠道的感觉、运动和分泌功能[13]，通过对副交感神经的抑制，钝化排便反射，诱发或加重便秘有关[14-15]。《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》中推荐对便秘的患者加强心理疏导，提高患者对便秘的认知水平，对有明显心理障碍的患者给予抗抑郁焦虑药物治疗[16]。在本研究中，对GDS评分或HAMA评分提示合并有焦虑或抑郁状态的便秘患者进行病情评估，29.4%合并有焦虑或抑郁的患者在应用泻药或促胃肠动力药的同时给予了抗焦虑抑郁治疗，与未同时行抗焦虑抑郁的患者相比较，该部分患者出院时PAC-QOL量表评分偏低；提示针对存在有焦虑抑郁情绪的患者，必要时给予抗焦虑抑郁药物治疗能提高患者生活质量。

随着现代老年医学的发展，在关注老年人群躯体健康的同时，需要关注老年人群的精神心理及认知的健康。因此，不仅要重视便秘患者的生理功能，同时要重视患者的精神心理状态和社会关系，关注患者的生活质量。本研究采用PAC-QOL中文版量表对老年便秘患者进行生活质量的评分，PAC-QOL中文版量表是一份具有较好信度、效度和反应度，适合于评价中国便秘患者生活质量的量表[17]。便秘患者行肛管直肠动力学监测提示排便障碍的人群存在排便时括约肌松弛不够[18]，老年患者可能会因为直肠和(或)腹部推进力不足、肛门松弛受损、肛门外括约肌异常收缩及耻骨直肠肌收缩导致肛门出口阻力增加等众多因素，导致其排便时腹部、直肠和盆底肌肉无法协调而出现排便障碍，对于排便障碍和慢传输型便秘的患者，其健康相关的生活质量和生活功能明显受损。本研究提示，老年便秘患者PAC-QOL量表的各维度因子总得分较非便秘患者高，提示老年便秘患者的生活质量下降明显。

目前，对于关注老年便秘患者的精神心理及认知等功能的呼声越来越高[19]。本研究中，老年便秘患者合并认知障碍的比例较高，提示我们对存在认知功能障碍的老年慢性便秘患者进行恰当的认知功能训练、适当增加活动量可以改善认知功能和提高日常生活能力，有利于老年便秘患者的治疗和管理，提高老年便秘患者的整体生活质量。老年患者往往多病共存，在这种情况下，多种药物治疗在老年人中越来越普遍，药物之间的相互作用和相关的副作用亦突显出来[20-21]。有研究[22-24]指出，阿片类药物、钙铁补剂、苯二氮类药物、钙通道阻滞剂、利尿剂、抗胆碱能药物及抗抑郁药等都是导致老年人群便秘的药物。本研究中85例慢性便秘的患者，其中75岁以上者54例，他们大多存在多病共存的现象，本研究亦提示，共病(合并慢性疾病≥3种)及平时长期(持续3个月以上)服用5种以上的药物增加了老年便秘发生的风险。

因此，控制好老年患者的基础疾病，多方位关注老年便秘患者的精神、心理、认知等情况，识别老年患者便秘的危险因素，做到良好的共病管理、合理用药、改善焦虑抑郁情绪、提高认知功能等，从而能改善老年便秘患者的生活质量。