应用颈动脉CT血管成像分析急性脑梗死及脑缺血斑块的特点*

丁 芳，王卫霞，葛芳清

(南通市中医院放射科，江苏 南通 226000)

颈动脉粥样硬化斑块是引起颈动脉狭窄及颅内缺血的主要病理基础，也是亚洲人发生脑梗死的最常见致病因素[1]，而我国60%以上脑梗死患者存在颈动脉粥样硬化斑块[2]。与斑块造成的血管狭窄相比，斑块本身的不稳定具有更大的危险性[3]。CT血管成像(CTA)是一种无创检查方法，后处理功能强大，能多方位、多角度显示颈动脉斑块特点、血管狭窄部位及程度。本研究旨在比较急性脑梗死与脑缺血患者临床资料、颈动脉斑块的分布[颈总动脉、颈动脉分叉部(包括分叉处上下2 cm范围内)、颈内动脉颅外段]、大小(斑块最大横截面积)、类型及血管狭窄程度是否存在差异。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2019年1月至2021年3月在南通市中医院行颈动脉CTA及头颅MR检查的82例患者的影像资料。其中脑梗死组41例，男32例，女9例；年龄50～95岁，平均(69.49±8.61)岁；脑缺血组41例，男31例，女10例；年龄53～80岁，平均(69.51±5.79)岁。入组病例症状包括头晕、黑曚、肢体无力、活动不利等脑缺血症状。纳入标准：(1)头颅MR检查符合脑梗死(T1WI序列斑点状等或低信号，T2WI、T2Flair及DWI序列高信号)或脑缺血(T1WI序列斑点状等或低信号，T2WI、T2Flair序列高信号，DWI序列未见异常)；(2)临床资料完整，全身情况满足CTA检查要求；(3)颈部血管未经外科手术及介入治疗。排除标准：(1)临床资料不完整；(2)对造影剂过敏，全身情况无法行CTA检查；(3)CTA检查未发现颈动脉斑块。本研究通过南通市中医院伦理委员会审查。

1.2方法

1.2.1检查方法 采用飞利浦Ingenuity 64排螺旋CT扫描仪进行颈动脉CTA检查，患者仰卧位，自足侧向头侧扫描，扫描范围自主动脉弓至颅底动脉环，扫描时避免吞咽动作。常规平扫后将80 mL非离子型造影剂(碘佛醇注射液，江苏恒瑞医药股份有限公司)通过高压注射器经肘静脉注入，注射速率4～5 mL/s。扫描参数：管电压140 kV，管电流自动控制，层厚1 mm，层间距1 mm，螺距0.45 Pitch。采用Signa HDxt 1.5T 超导MR扫描仪行头颅MRI平扫，选取头颈联合线圈，患者仰卧位，头先进，扫描横断位T1WI、T2WI、T2Flair、DWI序列及矢状位T2WI序列。主要观察DWI序列，层厚5 mm，层间距5 mm，b值800 s/mm2。

1.2.2血浆同型半胱氨酸(Hcy)测定 抽取患者治疗前的空腹外周静脉血，将其处理后提取血浆部分，通过酶联免疫吸附法(ELISA)检测血浆Hcy浓度，采用定量检测试剂盒进行操作。血浆Hcy正常参考值介于 5～15 μmol/L之间。

1.2.3图像分析 将CTA图像传至工作站，应用后处理软件进行重建，重建层厚2.0 mm，重建间隔2.0 mm。由2名具有10年以上工作经验的副主任诊断医师对图像进行独立分析，产生分歧时协商解决。通过容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)技术多角度旋转，显示颈动脉形态，分析斑块分布、大小、类型及血管狭窄程度。

根据斑块内成分将颈动脉斑块分3类：钙化斑块CT值大于130 HU，脂肪斑快CT值小于60 HU，混合斑块CT 值60～130 HU[4]。根据斑块表面形态将颈动脉斑块分为非溃疡型及溃疡型，其中溃疡型斑块指斑块表面局限性内膜缺损，造影剂渗透至斑块内部，形成突向斑块内的小龛影，深度大于或等于1 mm[5]。

在原始轴位图像上手动勾画每个斑块内、外边界的感兴趣区(ROI)，外部边界ROI与内部边界ROI的差值即为斑块最大横截面积，分别测量3次后取平均值。

在CPR图像上测量血管最狭窄处管径、狭窄远端2 cm范围内正常管径。参照北美症状性颈动脉内膜剥脱术研究(NASCET)法[6]计算血管狭窄程度。狭窄程度(%)=(1-血管最狭窄处直径/狭窄远端正常管腔直径)×100%。轻度狭窄，狭窄率1%～<30%；中度狭窄，狭窄率30%～<70%；重度狭窄，狭窄率70%～<100%；完全闭塞，狭窄率100%。

2 结 果

2.1两组病例临床资料特点比较 脑梗死组有症状构成比及Hcy高于脑缺血组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其他临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病例临床资料特点比较

2.2两组病例影像资料比较 脑梗死组共检出斑块93处，脑缺血组共检出斑块84处。两组病例斑块分布及最大横截面积差异无统计学意义(P>0.05)；钙化斑块、脂肪斑块、混合斑块构成比差异有统计学意义(P<0.05)；脂肪斑块构成比脑梗死组高于脑缺血组；脂肪为主混合斑块构成比差异有统计学意义(P<0.05)，溃疡型斑块构成比差异无统计学意义(P>0.05)；两组病例颈动脉狭窄程度构成比比较，差异无统计学意义(χ2=6.472，P=0.054)。见表2、3、4。

表2 两组病例颈动脉斑块分布及大小比较

表3 两组病例颈动脉斑块类型比较[n(%)]

表4 两组病例颈动脉狭窄程度比较[n(%)]

3 讨 论

3.1临床资料 两组病例均多见于老年男性，在所有危险因素中大部分患者都有高血压病史，说明高血压是诱发脑梗死及脑缺血最危险的因素，严格控制血压能有效预防这2种疾病的发生。脑梗死组全有脑缺血症状，明显高于脑缺血组，考虑原因与脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块脱落堵塞血管或斑块破裂、出血有关。脑梗死组Hcy值高于脑缺血组，与升高的Hcy可促进不稳定斑块的形成[7]，不稳定斑块进一步诱发脑梗死有关。

3.2影像资料 以往的研究大多认为，颈动脉粥样硬化斑块所致的血管狭窄是导致脑缺血事件的主要危险因素，因此多关注对颈动脉狭窄程度的判定。近年来的研究显示，脑缺血事件的发生与颈动脉狭窄程度不成比例，引起血管轻中度狭窄的斑块也可能诱发脑梗死[8]，主要原因在于斑块内存在不稳定因素。颈动脉不稳定斑块容易破裂，导致血小板黏附聚集，局部形成血栓阻塞管腔，或栓子脱落，随血液循环导致远端血管栓塞[9]。因此，采用无创性检查对颈动脉斑块的稳定性进行准确评估是预防脑梗死的关键[10-11]，能有效提高患者的生活质量。虽然磁共振血管壁成像能客观且准确地分析斑块成分，但其检查时间长、费用高，基层医院无法推广应用。而颈动脉CTA扫描速度快，空间分辨力高，后处理功能强大，较MRI检查费用低，斑块分析软件的应用可有效避免主观判断，故其成为目前可在基层医院推广的一种安全无创地评价颈动脉斑块及血管狭窄的检查方法。

本研究两组病例斑块均多见于颈动脉分叉处，与以往研究结果相仿[12]，主要由于颈动脉分叉处与颈内动脉成一定角度，局部易形成湍流，使邻近血管壁承受较大剪切应力，导致内膜损伤，引起血小板黏附聚集或脂质沉积，从而促进斑块形成[13]。两组病例斑块最大横截面积差异无统计学意义(P>0.05)，说明脑梗死的发生与之关系不大。两组病例中均有半数以上为混合斑块，其次为脂肪斑块，钙化斑块所占比例最少，推测原因可能与研究所涉及的血管范围有关。SPACEK等[14]指出斑块内大的脂质核心或出血、斑块表面纤维帽不完整或不规则钙化都与斑块不稳定有关，而不稳定斑块或易损斑块又与脑梗死的发生密切相关[15-16]。JIANG等[17]研究发现，脂质核心的大小与斑块脆弱性有关，脂质核心面积越大，斑块越易破溃脱落。本研究发现，脑梗死组脂肪斑块构成比高于脑缺血组，说明脂肪斑块更易诱发脑梗死，与既往研究结果相仿[18]。本研究对混合斑块进一步分析后发现，脑梗死组脂肪为主混合斑块构成比也高于脑缺血组。一方面，可能由于混合斑块本身形态多不规则、稳定性较低；另一方面，可能由于脂肪为主混合斑块内的脂质核心进一步增加了斑块的易损性。本研究中两组病例均有溃疡型斑块，但其构成比无统计学差异(P>0.05)，与以往研究结果不同[12]，还有待于扩大样本量进一步研究论证。

作者发现两组病例绝大部分颈动脉均呈轻到中度狭窄，极少数呈重度狭窄或闭塞，血管狭窄程度构成比无统计学差异，与既往研究结果一致[8]。另外，本研究脑梗死组血管轻度狭窄的比例甚至高于脑缺血组，说明脑梗死的发生与血管狭窄程度关系不大，推测其原因与血管正性重构有关。动脉粥样硬化斑块形成过程中，当斑块面积小于血管截面积40%时，病变血管为维持足够的血管截面积而代偿性扩张，称之为正性重构，当其面积达血管截面积40%时，管腔逐渐狭窄[19-20]。由于正性重构的存在，斑块最大横截面积与血管狭窄率并不呈简单的线性关系，因此实际工作中不能仅凭血管狭窄程度及斑块面积来判断病变严重性。

综上所述，急性脑梗死的发生与颈动脉斑块的大小、部位及血管狭窄程度关系不大，而与斑块的内部成分关系密切，脂肪斑块、以脂肪为主的混合斑块可增加急性脑梗死的发生风险。颈动脉CTA 作为一种无创检查方法，可清晰显示斑块的成分，并进一步分析其形态及稳定性。

本研究存在一定局限性：(1)未收集到斑块内出血病例；(2)由于CT无法准确区分纤维斑块，未将其纳入研究；(3)斑块成分未经病理学检查证实。作者希望能在以后的研究中联合磁共振血管壁成像进一步分析论证。