直肠癌术后不同照射野数调强放疗照射区体部剂量分布比较研究*

林 锋，曾自力，谭 勇，刘金娥

(柳州市柳铁中心医院，广西 柳州 545007)

2015年，我国直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均排在第5位，严重危害着人类健康与生命[1]。直肠癌早期临床表现不典型，容易被漏诊或误诊，待中晚期出现贫血、粪便性状变化、腹痛及腹部肿块等症状就诊时治疗难度加大[2]。在直肠癌综合治疗中，调强放疗有着重要的价值，不仅可以最大限度地把照射剂量集中在肿瘤靶区内，提高肿瘤剂量，还可以使肿瘤周围的正常组织及器官少受照射，从而降低直肠癌术后局部复发的风险，提高肿瘤治疗增益比[3]。在直肠癌调强放疗的计划设计时，5、7、9个照射野都可满足临床治疗要求[4]，但调强放疗照射区体部剂量分布却鲜见报道，不同照射野数照射区体部剂量所包含的体积对比分析尚不明确。本文对比分析直肠癌术后不同照射野数调强放疗照射区体部剂量所包含的体积。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年2月至2021年3月在本院行直肠癌术后再行调强放疗患者30例，其中男17例，女13例；年龄38～87岁，中位年龄56岁。纳入标准：经肠镜活检、病理组织学诊断为直肠癌腺癌，分期在Ⅱ～Ⅲ期(T3～4/N+)。治疗前检查，未发现远处脏器转移，患者自愿签署调强放疗知情同意书。

1.2方法

1.2.1设备 Varian Eclipse 11.0放射治疗计划系统。

1.2.2直肠癌术后患者的定位 患者膀胱充盈[5]，取仰卧位，采用真空袋固定，在CT模拟定位机下进行5 mm增强扫描[6]，信息传至治疗计划系统。

1.2.3治疗计划设计 在放射治疗计划系统中，为每例患者设计3套调强治疗计划：一套5个治疗野(5FIMRT)、一套7个治疗野(7FIMRT)、一套9个治疗野(9FIMRT)，每套计划皆能满足临床治疗的要求[7]。

1.2.4治疗计划的优化 对于调强放疗，计划靶区(PTV)至少要达到95%处方剂量的要求；靶体积内的剂量均匀度在95%～105%的等剂量线范围内；PTV的剂量范围在93%～107%内；PTV 接受小于93%的处方剂量体积小于3%；PTV 接受大于110%的处方剂量体积小于20%；PTV外不出现大于110%的处方剂量。当出现大于TD50/5剂量限值时，需进行备案登记，由物理医师、责任医师和各医疗组长共同讨论，并告知决定。因此应杜绝发生大于TD50/5事件发生。小肠D50%<20～30 Gy，Dmax<40～50 Gy；膀胱V40<50%、V50<40%、D50%<50 Gy；股骨头D5%<50 Gy、V50<5%。

1.2.5治疗计划比较 在治疗计划系统中，根据每例患者的5、10、15、20、25、30、35、40、45、50 Gy 剂量曲线，计算出其所包含的体部体积V5、V10、V15、V20、V25、V30、V35、V40、V45、V50，然后按5FIMRT、7FIMRT、9FIMRT分别进行比较。

1.3统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.15FIMRT、7FIMRT、9FIMRT同一横切面不同剂量曲线所包含的体积图形比较 5FIMRT、7FIMRT、9FIMRT同一横切面剂量为20、25、30、35、40、45 Gy时的剂量曲线所包含的体积，见图1～6。由图1A～C可知，低于20 Gy时的剂量曲线可能在患者体外。

2.25FIMRT、7FIMRT、9FIMRT不同剂量曲线所包含的体积均值比较 30例患者 5FIMRT、7FIMRT、9FIMRT剂量为5、10、15、20、25、30、35、40、45、50 Gy时的剂量曲线所包含的体积均值，见表1、图7。当剂量为5、10、15 Gy时，剂量曲线所包含体积均值随射野数的增加而增加；当剂量为20、25、30、35、40、45 Gy时，剂量曲线所包含体积均值随射野数的增加而减小；当剂量50 Gy时，量曲线所包含体积均值变化无规律。见表1、图7。

表1 5FIMRT、7FIMRT、9FIMRT不同剂量曲线所包含的体积均值比较(m3)

2.35FIMRT、7FIMRT、9FIMRT不同剂量曲线所包含的体积比较 30例患者5FIMRT与7FIMRT、5FIMRT与9FIMRT、7FIMRT与9FIMRT剂量为10、15、20、25、30、35、40、45、50 Gy时的剂量曲线所包含体积比较，差异有统计学意义(P<0.05)。仅5FIMRT与7FIMRT剂量为5 Gy时的剂量曲线所包含体积比较，差异无统计学意义(P=0.555)。见表2。

表2 5FIMRT与7FIMRT、5FIMRT与9FIMRT、7FIMRT与9FIMRT不同剂量曲线所包含的体积比较

3 讨 论

调强放疗对肿瘤的治疗更加精准，对肿瘤周围的正常组织和危及器官的保护更为理想[8-9]。本研究直肠癌患者所有靶区、危及器官和正常组织等，均由同一位医生逐层勾画完成[10]，以便减少靶区、危及器官和正常组织等的勾画造成的影响。

直肠癌调强放疗提高了肿瘤治疗增益比[11-14]，在其流程中计划设计阶段极为重要，照射野数量的选定，关系到肿瘤靶区剂量的分布、肿瘤周围危及器官和正常组织受照射剂量的控制，同时还影响到放疗执行的效率。一般情况下，直肠癌调强放疗照射野数量为5～9 个，射野方向均分360°。照射野数量多，剂量分布相对较好，但每次治疗时间相对较长。直肠癌患者治疗过程一般需要30 d左右，随着治疗次数的增加，特别是低位直肠癌患者，会引起尿道刺激、下消化道反应、放射性皮炎等症状，同时每次治疗前需要保持膀胱充盈的一致性，有可能会导致患者在每次治疗时，坚持时间更短，使摆位难度增加，降低了体位的重复性，影响疗效[15]。照射野数量少，剂量分布可能相对较差，但治疗的时间相对较短，综合两方面因素，建议采用 7 个照射野较为适中[16]。林锋等[7]研究认为，考虑综合肿瘤靶区剂量分布、肿瘤周围正常组织的保护、治疗时间及治疗费用四方面因素，建议在直肠癌术后调强放疗临床工作中，根据患者的具体情况与侧重点，选择合适的照射野数。本研究结果显示，在5、7、9个照射野获得的靶区和危及器官评估参数都能达到临床治疗要求。当剂量在10～20 Gy时，剂量曲线所包含体积均值随射野数的增加而增加；当剂量大于20 Gy时，剂量曲线所包含体积均值随射野数的增加而减小，所以建议在直肠癌术后调强放疗临床工作中应根据患者的具体情况与侧重点，选择合适的照射野数。