改良Brostöm-Gould术修复距腓前韧带残端不足下慢性踝关节外侧不稳的效果

张帅， 尹承慧

踝关节损伤是年轻的运动人群中最常见的关节损伤之一[1]。大多数踝关节损伤涉及外侧韧带复合体，包括距腓前韧带(anterior talofibular ligament, ATFL)、距腓后韧带(posterior talofibular ligament, PTFL)和跟腓韧带(calcanofibular ligament, CFL)，这些损伤大多数可以通过保守治疗获得满意的效果。尽管有充分足够的保守治疗措施,仍有20%～40%的急性韧带损伤患者出现反复发生的踝关节外侧扭伤、疼痛、肿胀以及行走恐惧等不稳症状[2-3]。临床上将持续时间>6个月的同一踝关节反复出现的外侧扭伤，并伴有踝关节疼痛、肿胀等相关综合征称为慢性踝关节外侧不稳(chronic lateral ankle instability, CLAI)[4]。当保守措施未能提供满意的功能和稳定性时应考虑手术治疗，以避免持续的关节不稳定、骨软骨病变及踝关节炎[5]。该类手术术式繁多，解剖修复和解剖重建是两个首选外科技术[6]。本研究拟评价改良Brostöm-Gould术在ATFL残端不足下修复CLAI的手术疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2017年2月—2019年2月笔者医院收治的CLAI患者58例，其中男性46例，女性12例；年龄(28.23±8.34)岁(19～40岁)；体质量指数为(24.22±3.81) kg/m2(19～40 kg/m2)；扭伤(2.21±0.43)次(1～4次)；初次扭伤至手术时间(9.12±1.31)个月(6～12个月)。纳入标准：(1)单纯ATFL损伤；(2)采用关节镜联合锚钉修复手术治疗。排除标准：(1)有踝关节骨折史或手术史；(2)伴 CFL损伤；(3)伴有足踝部畸形；(4)伴下肢神经、肌肉损伤者。

所有患者术前均拍摄踝关节正、侧位、外翻应力位X射线片及踝关节MRI、彩超检查。根据文献[7]将ATFL在MRI中T2加权像的影像学表现分类进行分组，其中ATFL在松弛的位置上愈合但韧带序列尚完整者48例(A组)，韧带残端不连续、吸收、不足者10例(B组)。影像学检查见图1。术后拍摄踝关节正、侧位X射线片复查。

A～C：距腓前韧带在松弛的位置上愈合，但韧带序列尚完整者；D～F：距腓前韧带残端不足。图1 距腓前韧带的术前影像Fig.1 Preoperative image of the anterior talofibular ligament

1.2 手术方法 A组单纯行关节镜下探查、清理及修复，术后1个月再二期予以ATFL修补。B组同期进行关节镜下韧带修补。

麻醉成功后，患者取平卧位，大腿根部上气囊止血带，手术区域常规消毒铺巾。分别齐关节平面两侧 1 cm处各做长为 1 cm小切口，常规进入关节镜，探查踝关节滑膜，胫骨、腓骨前缘骨赘，距骨关节面软骨的损伤程度，针对性清理滑膜、磨除骨赘、修复软骨创伤。同时明确患者ATFL损伤程度及残留量。关节镜下用创刀清理关节腔内增生的滑膜，磨头去除关节内增生骨赘，用生理盐水冲洗后，缝合手术切口。

沿ATFL做一2 cm小切口，暴露ATFL，避开腓浅神经，将伸肌下支持带(inferior extensor retinaculum， IER)解剖分离外侧部，于腓骨及距骨处显露连续性完整的ATFL止点，或是已经断裂的ATFL残端止点。在ATFL的止点处钉入2枚2.8 mm 带线锚钉，将患侧踝关节于中立位、足轻度外翻约 5° 的状态下对连续性存在的ATFL进行紧缩缝合；对残端不足的ATFL连同之前已经游离备用的IER 外侧部前缘予以加强缝合。最后依次缝合皮下组织，关闭伤口。

1.3 术后功能锻炼 术后石膏固定3周。3周后拆除石膏，更换成护踝，拄双拐下地不全负重；在护踝保护下逐渐加强患肢肌力及活动度等功能锻炼，循序渐进至完全负重，同时增加踝关节周围肌力、平衡能力、本体感觉训练。8周后去掉护踝，逐步恢复跑跳等日常运动。

1.4 随访及疗效评价指标 术前及术后随访时进行美国骨科足踝外科协会踝与后足评分(American association of foot and ankle surgery score,AOFAS)及视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)。记录术后相关并发症，采用VAS和AOFAS 评估疗效，并与术前评分比较。

2 结 果

A组术后VAS、AOFAS 较术前有所改善，但差别无统计学意义(P>0.05)。

A、B两组患者术前VAS比较，差别无统计学意义(P>0.05)；末次随访时VAS均显著降低，且两组术前、末次随访时VAS比较，差别均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术前 AOFAS 比较，差别无统计学意义(P>0.05)，末次随访时AOFAS均显著增加，且两组术前、末次随访AOFAS比较，差别有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组患者的临床指标比较Tab.1 Comparison of clinical indexes between the two groups

3 讨 论

属于解剖修复术式范畴的Brostöm术被认为是治疗CLAI的“首选术式和金标准”[8]。张言等[9]通过改良的Broström-Gould术单纯解剖修复ATFL，治疗26例CLAI患者，中短期疗效显著。影响改良Brostöm-Gould术修复ATFL的术后功能恢复预后因素众多，韧带残端不足是其中导致术后复发不稳的一个重要危险因素[10]。Broström-Gould术单纯修复CLAI患者的ATFL安全、可行且效果良好。笔者对两者术后的临床疗效比较，结果显示，两者均能取得满意的疗效，差别无统计学意义。

踝关节损伤修复后出现的疼痛、活动受限是损伤后综合征的表现，常伴有关节内滑膜、骨赘的增生及软骨挫伤等，关节镜可以直观地观察关节内病变的部位及程度，同时进行清理及修复。本组患者经关节镜清理后，短期临床症状有所缓解，尤其在疼痛方面改善最明显，与文献结果一致[11]。CLAI患者常合并创伤性关节炎，先用关节镜下微创清除关节内的病变和炎性组织，再结合带线锚钉重建外踝的稳定性,有效地恢复了关节的正常功能。

本研究将带线锚钉技术应用于Brostöm-Gould术中。HESS等[12]首次报道将带线锚钉缝合技术应用于改良Broström术，将锚钉固定于韧带止点上，利用缝线协助修补ATFL。改良Brostöm-Gould术虽然可以获得良好的临床疗效，但残缺韧带组织通过瘢痕组织愈合后的强度还是明显弱于正常ATFL。KIRK等[13]报道，Brostöm术修复后的韧带组织只能提供大约50%正常的ATFL强度，而结合带线锚钉的Brostöm-Gould术后则获得更好的临床效果。COETZEE等[14]报道，在81例CLAI患者中，采用改良Brostöm-Gould术结合带线锚钉修复ATFL取得满意的效果，其中术后AOFAS平均为94.3分，79.0%的患者评分高于90分，4%的患者达到了正常或接近正常的功能。

急性踝关节韧带损伤的患者经保守治疗后，20%～40%出现CLAI。60%～70%的患者完全愈合而没有任何症状，说明受伤后的韧带可以通过异常愈合的瘢痕组织取代原有韧带功能。这种瘢痕组织可形成于损伤的韧带、周围的关节囊及伸肌支持带[15]。本研究正是基于这种理论基础。CLAI手术的目的是恢复正常稳定的踝关节，而这种稳定是通过带线锚钉结合加强IER形成瘢痕组织来获得。手术解决踝关节的不稳及疼痛，而功能的获得需要靠术后的康复锻炼。需要补充的是，对于专业运动员或其他有运动需求的患者，更倾向于应用解剖重建技术，故本研究对象也排除了职业运动员。开放性手术切口与腓浅神经靠近，易引起腓浅神经损伤术后并发症[16]。本研究2例患者术后出现腓浅神经损伤症状，经过营养神经治疗，感觉逐渐恢复。

本研究发现，改良Brostöm-Gould术在ATFL残端不足下修复治疗CLAI的手术疗效亦良好，这一结果与笔者之前的认识有所区别，即解剖修复适用于ATFL在松弛的位置上愈合，且韧带序列尚完整者[17]。解剖修复可以尽可能维持原踝关节的解剖结构及生物力学，达到恢复踝关节功能，减少创伤和术后并发症[18]。目前解剖修复大多为开放或经皮小切口。采用全关节镜下Broström锚钉重建修复ATFL正逐渐增多。该术式手术时间短、创伤小、恢复快，是一种简单、安全、有效的手术。

综上所述，不论ATFL序列连续或者残端不足，对于非职业运动员或没有强烈运动需求的患者，改良Brostöm-Gould术结合带线锚钉单纯解剖修复ATFL手术简单、方便，随访疗效满意度高，易于在基层推广，可以为临床上治疗慢性踝关节不稳提供参考。本研究的不足之处在于采用主观化的评分系统作为疗效的主要判断指标，缺乏客观评价指标，如影像测量指标、踝关节稳定度等，后期应增加上述指标以进一步论证该术式的疗效。