《甲状腺结节及相关疾病热消融中西医结合诊疗指南》（2021版）

上海市中西医结合学会甲状腺疾病专业委员会 全国甲状腺疾病中西医结合诊治专家组

近年来甲状腺结节热消融术因其疗效确切、损伤小、恢复快、不影响美观等优点，在医学界逐渐广泛应用。但热消融术仍然存在适应证是否合适、临床操作是否规范、术后如何促进康复等问题。针对上述问题，中医从整体出发，分期辨证论治，大量高质量的临床证据证实，中医药在改善甲状腺结节及相关疾病临床症状、促进热消融术后康复、控制复发转移等方面发挥积极作用。本指南所述甲状腺疾病主要指甲状腺良性结节（包括结节性甲状腺肿、结节伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺高功能腺瘤、甲状腺腺瘤及单纯性甲状腺肿囊性病变）、微小乳头状癌、甲状腺癌热消融术后复发结节及转移淋巴结。

本指南编写从中西医结合的角度入手，设计与制定步骤参照《世界卫生组织指南制定手册》[1]，具体参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》和《中医临床诊疗指南·第3版》，并结合综合分析的高质量临床证据，汇集国内著名专家的临床经验与意见，应用改良Delphi法[2]和牛津大学循证医学中心制定的证据等级标准[3]进行证据分级及意见推荐，规范了甲状腺良性结节（包括单纯性甲状腺肿、结节伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺高功能腺瘤、甲状腺腺瘤及单纯性甲状腺肿囊性病变）、微小乳头状癌、甲状腺癌热消融术后复发结节及淋巴结转移灶的诊断、分期辨证论治、热消融治疗准则与操作规范、疗效评价及疾病预防与调护相关内容。

1 专家共识

1.1 病因

现代医学认为本指南所诉甲状腺结节相关疾病与碘代谢异常变化、甲状腺激素合成和分泌障碍、女性激素水平、地理环境及家族遗传、放射线及自身免疫功能失调有关[4]。

传统中医将甲状腺良性结节归属于“瘿病”范畴，与情志失调、饮食内伤、水土失宜、禀赋遗传及外感六淫有关[5]。

1.2 临床类型

西医按照病理及其功能分类，将甲状腺结节分为良性结节和恶性肿瘤，良性结节包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤（包括甲状腺高功能腺瘤和甲状腺腺瘤）、甲状腺囊性病变以及结节合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎[6-8]。本指南重点讨论结节性甲状腺肿、结节合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺高功能腺瘤、甲状腺腺瘤、甲状腺囊性病变、甲状腺微小乳头状癌、甲状腺癌热消融术后结节复发及淋巴转移。

中医将甲状腺结节归属于“瘿病”的范畴。包括气瘿（本指南所指结节性甲状腺肿和甲状腺结节伴淋巴细胞性甲状腺炎）、肉瘿（本指南所指甲状腺高功能腺瘤、甲状腺腺瘤、甲状腺囊性病变）、石瘿（本指南所指微小乳头状癌、甲状腺癌热消融术后复发及淋巴转移）等。

1.3 甲状腺结节的诊断

1.3.1 甲状腺结节的临床表现和相关临床症状与体征 （1）颈部肿物：体积较大的良性结节体检时可触及单个或多个圆形或椭圆形结节，结节表面光滑，界限清楚，活动度好，可随吞咽上下移动；体积较小未触及肿物，可在超声检查中证实“结节”的存在。而微小乳头状癌多数无特殊症状，但少数可以出现颈部淋巴结肿大。甲状腺癌热消融术后复发结节及淋巴结转移灶表现为颈部单个或多个相连的硬结。结节质地较硬，表面不光滑，界限不清，移动度差。

（2）压迫症状：多数患者无明显症状；结节大到一定程度时，会压迫气管、食管、喉返神经，出现不同程度的呼吸不畅、吞咽不适、哽塞感、声嘶。

（3）颈部淋巴结肿大：颈部淋巴结分共7区，Ⅲ区、Ⅳ区和V区是甲状腺淋巴结转移发生率最高的部位[9-10]。淋巴结肿大时可在皮下触及肿物。

（4）伴随症状：若结节患者伴有甲状腺功能亢进，可伴有突眼、急躁、心悸、脉数、消瘦、乏力等征象。若结节患者伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎，同时伴有较严重的甲状腺机能减退者，可伴有乏力、怕冷、心动过缓、肿胀等。

1.3.2 辅助检查 （1）甲状腺功能的实验室检查：包括甲状腺常规功能和免疫功能的检测。例如：血中总甲状腺素（total thyroxine，TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）、游离型甲状腺素（free thyroxine，FT4）、游离型三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、促甲状腺激素（thyrotrophic hormone，TSH）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）、促甲状腺激素受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（antithyroglobulin antibodies，TGAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（antithyroid peroxidase autoantibody，TPOAb）[11-13]。推荐级别A。

结节伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎出现TGAb和（或）TPOAb的升高。结节伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎同时伴有甲亢或甲减者，除了抗体升高外，还可出现FT3、FT4、TSH的异常表达。甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）术后血清TSH抑制是防止肿瘤复发的有效治疗措施，抑制程度应在建议的范围；甲状腺球蛋白（TG）是预测癌组织风险和淋巴转移的指标[14]。

（2）超声检查与诊断：向所有已知或可疑有甲状腺结节的患者均推荐行甲状腺及甲状腺旁腺、颈部I～VI区淋巴结超声检查[10，15]。按照甲状腺超声影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）超声分级对甲状腺结节进行超声分级。推荐级别A。

超声造影。推荐级别B。

表1 甲状腺结节及相关疾病超声分级

（3）甲状腺细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration biopsy，FNAB）与粗针穿刺组织学检查（core needle biopsy，CNB）：穿刺活检（needle aspiration biopsy，NAB）是术前评估甲状腺结节性质最准确、最敏感且性价比最高的诊断方法之一。具体评估方法与实施参照2017版ETA指南[16]。

若影像结果提示结节具有可疑声像图表现，建议行细针穿刺；当对细针穿刺诊断有疑问时，术中可选择粗针穿刺，以明确诊断[17]。推荐级别A。

（4）分子标志物检查：对于FNAB无法明确病理类型的结节，推荐进行穿刺物分子标志物检测。

BRAF-V600E和Galectin-3、Tert标志物高表达，推荐级别A。

（5）甲状腺核素显像：对于直径＞1 cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄碘功能[18]。推荐级别B。

（6）CT平扫合并增强扫描：对于临床上结节恶性程度高，或淋巴结受累，或怀疑喉、器官、食管受累的患者，或因超声不能充分成像深层结节解剖结构的患者，建议行CT[19]。推荐级别B。

（7）MRI：MRI适用于了解颈部淋巴结情况。推荐级别B。

1.4 甲状腺结节热消融术的适应证和禁忌证

1.4.1 甲状腺良性结节 热消融治疗作为甲状腺良性结节常规的治疗方法之一，其适应证、禁忌证如下：

（1）适应证：在FNA或粗针穿刺证实良性结节的前提下，同时需满足以下条件之一：①超声提示良性，诊断分类为3类；②患者出现明显的临床症状，如异物感、压迫感或疼痛等；③患者因其他病情不适合传统外科手术治疗；④患者因患病思想焦虑过重影响正常生活和工作，或影响美观，或者主观意愿要求行热消融治疗；⑤伴有甲状腺激素或抗体异常；⑥手术后残余或复发结节，或结节体积明显增大[12，20-21]。

（2）禁忌证：符合以下任意一项即排除：①孕妇；②凝血功能障碍和（或）重要脏器功能不全；③异位甲状腺结节，特别是胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（作为相对禁忌，可以选择分次消融治疗或姑息性热消融治疗）；④术前经电子喉镜检查，明确对侧声带功能障碍；⑤有颈部手术史且拟消融甲状腺结节紧邻关键结构的结节（相对禁忌证）；⑥有儿童期放射接触史[20-22]。

1.4.2 甲状腺微小乳头状癌 已经有相当数量的临床研究证据证明热消融对甲状腺微小乳头状癌的有效性和安全性。2021版ETA CIRSE临床实践指南已将热消融术列为甲状腺微小乳头状癌切除术的替代疗法[23]。对于强烈要求行热消融治疗微小乳头状癌的患者，应充分术前评估并与患者深度交流，患者充分明确热消融的利和弊。术后应积极随访。

（1）适应证：需同时满足以下2项。①经临床细胞学检查证实为微小乳头状癌；②不适宜传统外科手术或了解热消融利弊明确要求行热消融治疗[23-25]。

（2）禁忌证：符合以下任意一项即排除。①病理学检查证实为高危细胞型结节（如高细胞癌、岛状细胞癌、柱状细胞癌）；②超声下提示癌肿有包膜浸润和甲状腺外侵犯（气管、颈总动脉或食道）、有淋巴结转移、结节距内侧后包膜≤2mm；胸部CT及MRI显示有远处转移；③肿瘤最大直径＞10 mm；④癌灶侵袭性较强，即癌灶6个月内增大超过3 mm；⑤意识障碍或伸颈障碍，不能配合或耐受热消融手术；⑥凝血功能障碍和（或）重要脏器功能不全；⑦结节紧邻重要血管或神经，无法用液体隔离法分离[24-25]。

1.4.3 甲状腺癌热消融术后复发结节及淋巴转移灶 （1）适应证：颈部转移性淋巴结需同时满足以下条件之一。FNA证实转移淋巴结的前提下：①行规范的根治性治疗后，超声或辅助检查提示孤立颈部淋巴结转移；②患者不适合或者主观意愿拒绝传统外科手术治疗；③病灶部位热消融可操作性强，无重要血管和神经侵犯或转移[24-25]。

（2）禁忌证：符合下列任意一项即排除。①复发结节经临床细胞学检查证实为恶性肿瘤高危型结节；②其病灶对侧声带功能不正常；③凝血功能障碍和（或）重要脏器功能不全[24-25]。

1.5 中医中药治疗

中医中药治疗适用于甲状腺结节相关疾病热消融诊治过程的不同阶段，尤其在消融术后1周，根据患者病情，辨证论治，运用中医中药治疗。口服中药一般1个月为一疗程，每副中药早晚饭后各服一次。可以选用外用中药制剂“消瘿散”凝胶或敷贴等，促进甲状腺消融结节的吸收，利于患者康复[26-27]。

1.5.1 气瘿 适用于本指南中所述结节性甲状腺肿和甲状腺结节伴淋巴细胞性甲状腺炎。应进行辨证论治。

（1）肝郁痰凝证。

证候：颈前结喉处漫肿、结块，边缘不清，随喜怒消长，皮色如常，质软无压痛；伴急躁易怒，善太息；舌质淡红，苔薄，脉沉弦。

治法：疏肝解郁，化痰散结。

方药：四海舒郁丸加减[28]（推荐级别B）。

常用柴胡、香附、木香、陈皮、郁金、海螵蛸、夏枯草、半夏、白芥子、土贝母等。

（2）肝郁肾虚证。

证候：颈前结喉处漫肿、结块；伴有腰酸头晕，神疲乏力，月经不调；舌质淡，脉沉细。

治法：疏肝补肾，调摄冲任。

方药：四海舒郁丸合右归饮加减[5]（推荐级别B）。

常用柴胡、木香、陈皮、夏枯草、土贝母、菟丝子、山茱萸、女贞子、当归、鹿角胶等。

1.5.2 肉瘿 适用于本指南中所述甲状腺高功能腺瘤、甲状腺腺瘤、甲状腺囊性病变。应进行辨证论治。

（1）气郁痰凝证。

证候：颈前结喉一侧或两侧肿块，呈圆形或卵圆形，质地柔韧，颈部觉胀，胸闷，善太息或胸胁窜痛，病情常随情志波动，苔薄白，脉弦滑。一般无明显全身症状，如肿块过大可有呼吸不畅或吞咽不利。

治法：理气化痰，消瘿散结。

方药：四海舒郁丸[29-30]（推荐级别B）。

柴胡、海螵蛸、陈皮、郁金、夏枯草、半夏、白芥子、土贝母等。

（2）气阴两虚证。

证候：颈部结喉处肿块，质地柔韧；伴有急躁易怒、汗出心悸、失眠多梦、消谷善饥、形体消瘦、月经不调、手部震颤等；舌红，苔薄，脉弦。

治法：益气养阴，软坚散结。

方药：消瘰丸加减[31]（推荐级别B）。

常用党参、麦冬、五味子、白芍、玄参、贝母、牡蛎、白芍、当归、陈皮、龟板、鳖甲、莪术、夏枯草。

1.5.3 石瘿 西医甲状腺恶性肿瘤的范畴，适用于本指南中微小乳头状癌、甲状腺癌热消融术后复发及淋巴转移。应进行辨证论治。

（1）痰结血瘀证。

证候：颈部结喉处肿块坚硬如石，高低不平，推之不移，颈部憋闷或疼痛，舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。

治法：理气化痰，活血消坚。

方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加减[32-33]（推荐级别B）。

常用青皮、陈皮、法半夏、浙贝母、连翘、当归、川芎、桃仁、红花、三棱等。

（2）瘀热伤阴证。

证候：结喉处肿块坚硬，或伴有颈部他处发现转移性结块；口干咽燥，声音嘶哑，咳嗽少痰，形倦体瘦；舌紫暗，或见瘀斑，脉沉涩。

治法：化瘀散结，和营养阴。

方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减[5]（推荐级别B）。

常用生地黄、白芍、麦冬、玄参、浙贝母、牡丹皮、川芎、桃仁、红花、莪术、山慈菇、露蜂房等。

（3）阴虚火旺证。

证候：颈前结节有或无；神疲气短，心慌心悸，口干咽燥；舌红，少苔，脉细弱。

治法：养阴清火，化痰散结。

方药：二冬汤合消瘰丸加减[5]（推荐级别B）。

常用天冬、麦冬、北沙参、天花粉、黄芩、知母、玄参、牡蛎、浙贝母、甘草。

1.5.4 中医外治 适合甲状腺良性结节或甲状腺微小癌热消融术后治疗。主要包括中药贴敷疗法、中医透药疗法等方法，如“消瘿方”中药外用凝胶定向透药法：将涂有“消瘿散”凝胶或敷贴的电极，覆盖于颈前区甲状腺部位，将敷片的导线连接于定向透药治疗仪导线，予定向透药干预，每次治疗20 min，隔日1次，15次为1个疗程，治疗2个疗程[26-27，34-35]，推荐级别B。

1.6 其他治疗

内分泌治疗：甲状腺癌热消融术后常规行TSH抑制治疗。推荐级别A。

对于复发中风险、高危癌，术后1年内血清TSH＜0.1 mIU/L，术后1年后TSH控制在0.1～0.5 mIU/L；对于低危癌，术后1年内TSH控制在0.5～1.0 mIU/L，术后5～10年如无复发迹象且TSH＜2 mIU/L，可改为单纯甲状腺激素替代治疗，也可选择阶段性口服左甲状腺素钠片。

2 操作指南

2.1 热消融操作流程与要点

本指南所指热消融包括微波、射频、激光消融。

2.1.1 术前评估与准备 术前须行细针穿刺明确细胞学诊断。

具体术前检查：术前需完成常规检查和甲状腺功能检查，以及甲状腺和颈部淋巴结超声检查。必要时行CT和MRI检查。

对患者全身情况进行评估；了解患者是否服用阿司匹林、华法林、氯吡格雷、丹参滴丸等抗凝活血药物，并向患者解释是否需要停药和停药的必要性；嘱女性患者避开经期；患者签署知情同意书。

根据上述检查结果结合患者意愿，全面评估患者病情，选择合适的热消融治疗方案与方法。与患者充分沟通交流，签署术前知情同意书。

术前可选择中医中药的干预，调整患者状态，利于术后康复。

2.1.2 手术操作流程与内容

2.1.2 .1 麻醉的选择 通常首选局部麻醉，根据患者的病情，可选择全身麻醉、针刺复合麻醉等。

2.1.2 .2 热消融术的具体操作流程 （1）选择合适的穿刺路径，一般采取“经带状肌颈中间隙入路”和“颈侧入路”，在超声引导下避开颈部血管、气管、食管、神经等重要结构。

（2）建立甲状腺周围液体隔离带，超声引导下以2%利多卡因或其稀释液在甲状腺前包膜与颈前肌群间隙进行局部浸润麻醉。用生理盐水或灭菌注射液将甲状腺外包膜与颈动脉间隙、甲状腺后包膜与食管间隙、甲状腺与甲状腺旁腺间隙及甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域、转移性淋巴结与周围组织间隙分离，形成约0.5～1.5 cm隔离带[36]。

（3）热消融实施，针对病灶及患者情况可选择固定消融法和移动消融法。

①固定消融法消融：消融电极通过峡部或旁侧刺入一侧甲状腺的目标结节中心，通过超声影像显示的横切面，操作者可看见探针进入甲状腺的整个长度，尤其要时刻看清针尖位置及完整针干，实施全覆盖消融。

②移动消融法消融：对消融体积大的结节推荐使用移动消融技术，可将病灶人为分为多个小的消融单元，将电极针穿入结节内置于最深处，通过移动热源，由深及浅、由远及近，逐个对消融单元进行序列性热消融覆盖，需确保病灶于三维上能实现整体热消融。囊实性瘤体的处理，可以选择先吸尽液体，再消融；先注入少量硬化剂，再消融等。

能量选择：功率输出由小到大逐步调节，一般推荐30～40 W，根据具体消融形式、病灶大小、病灶周围毗邻、设备厂家推荐值等情况适当调整消融功率与时间，当实时超声显示病灶完全被热消融产生的高回声所覆盖，停止消融。

2.1.2 .3 病理留取及方法 术前FNA已明确诊断的，不需要再行粗针穿刺；对FNA诊断有疑问的患者，术中可选择行粗针活检。粗针活检宜先将肿瘤病灶血管消融凝固，然后行穿刺，以有效避免穿刺出血。

2.1.2 .4 超声造影 超声造影是目前准确有效的即时消融范围评估手段。消融结束后，行超声造影，通过供血判断消融灭活的效果。

2.1.2 .5 热消融联合硬化剂补充治疗 适用于甲状腺结节为囊实性的患者[37]。

对于囊实性结节，囊性部分操作，在超声引导下用注射器抽吸尽囊内液体，反复用生理盐水冲洗至清亮，然后适量注入硬化剂；实性部分进行消融治疗。当结节紧邻重要血管、神经、气管和食管，无法达到消融全覆盖时，可以注入硬化剂作为补充治疗。推荐级别 A。

2.2 术后常见并发症及不良反应的防治

甲状腺消融术后并发症发生率低，但仍有部分患者出现下列情况。

2.2.1 术中出血 术中注意观察活检部位有无出血并及时止血；术后即刻给予冰袋敷于穿刺部位，必要时可用止血药，严密观察患者是否出现心率、呼吸、血压的变化，是否有因出血导致的呼吸困难和窒息。

如出现不可控制的出血，应当立即按照开放甲状腺手术方式，充分止血。

2.2.2 喉返神经及喉上神经损伤 出现轻度或暂时性喉返神经及喉上神经损伤而导致声音嘶哑，或发声障碍、音质改变、声频范围降低，或呛咳、误咽等，可适当予以营养神经的药物，或同时选择中医中药口服、外用、针灸治疗[38-39]。

若出现双侧喉返神经损伤导致两侧声带麻痹，出现失音，甚或呼吸困难，需做气管切开术和相应手术。

2.2.3 甲状腺功能异常 术后可能出现甲状腺功能及抗体等异常，对于此类患者可采用中医中药治疗及短期激素治疗[40-41]。

2.2.4 颈部灼热感及疼痛 术后出现穿刺点疼痛，或颈部胀痛，均为术后正常改变，可不做处理自行缓解，若严重者可适当对症用药。

2.2.5 消融病灶液化性坏死 首选中药口服、外用，必要时行穿刺，中医外科药线引流治疗 ；必要时切排引流[42]。

2.3 疗效评价

2.3.1 结节体积及体积缩小率 热消融治疗前及治疗后的第1、3、6、12个月行超声影像学检查，观察消融灶的吸收情况，并计算结节的体积和缩小率[43]。

释义：结节体积=π abc/6（a是最大直径，b和c是另外两个垂直直径）；结节体积缩小率（nodule volume reduction rate，VRR）=[（治疗前体积-随访时体积）/治疗前体积]×100%。

2.3.2 消融灶灭活范围 在消融前、消融后、必要时消融中分别对病灶行超声造影检查，并以增强影像学结果作为消融术后即刻和术后随访疗效的指标之一。

2.3.3 临床症状的改善 参考THYCA-QoL量表[44-45]。该量表共包括24个症状。所有症状评估的时间框架为过去1周。所有项目计1～4分，分为4个等级（没有、有点、相当、非常）。

2.4 注意事项

2.4.1 术前评估与准备 严格评估甲状腺结节患者是否符合适应证；制定合理的方案，给予患者心理指导、行为治疗、饮食指导以及充分的手术风险及预后预判告知；选择合适的麻醉方式。

2.4.2 消融操作注意事项 熟悉解剖结构，术中精准操作，消融部位周围血管、神经、气管、食管、甲状旁腺应注射液体隔离带，充分予以保护。

2.4.3 术后康复 选择适当的中医中药促进患者康复。

2.4.4 定期随访 嘱患者术后第1、3、6、12个月定期复查甲状腺超声，其中第3个月复查甲状腺超声造影，术后第1、3、6个月时复查甲状腺功能及相关指标。尤其对微小乳头状癌的患者应充分注意随访观察。

嘱患者忌饮酒戒烟，少食含碘高的食物或药物，根据病情指导患者是否需要碘盐。指导患者健康生活习惯。