三维超声成像技术对Robert子宫初步诊断价值

张楠　张红卫　于冬梅　孙玲玉　陈涛涛

[摘要]目的探讨应用三维超声成像技术诊断Robert子宫的临床价值。方法回顾性分析2019年6月—2020年7月我院诊治的4例Robert子宫病人的临床资料。结果术前3例病人行三维超声成像检查明确诊断，1例11岁病人因不能经阴道行三维超声检查而漏诊。1例合并阴道闭锁病人行阴道闭锁切开成形术、宫腔镜联合腹腔镜手术切除斜隔板;1例行宫腔镜手术切除斜隔板;1例行宫腔镜联合腹腔镜手术切除子宫斜隔板并清除盆腔内膜异位病灶;1例合并盲腔妊娠，开腹切开盲腔，取出胎儿。结论应用三维超声成像技术能准确诊断Robert子宫，避免盲目腹腔鏡手术或宫腔镜手术，提高手术安全性。

[关键词]Robert子宫;超声检查;成像，三维;诊断;病例报告

[中图分类号]R445.1;R711.1[文献标志码]B[文章编号]2096-5532（2022）02-0306-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.037[开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

[网络出版]https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20220311.1334.008.html;2022-03-1414：43：26

VALUE OF THREE-DIMENSIONAL ULTRASOUND IMAGING IN THE PRELIMINARY DIAGNOSIS OF ROBERT UTERUS  ZHANG Nan， ZHANG Hongwei， YU Dongmei， SUN Lingyu， CHEN Taotao （Obstetrics and Gynecology Ultrasound Department， Qingdao Women’s and Children’s Hospital， Qingdao 266034， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical value of three-dimensional ultrasound imaging in the diagnosis of Robert uterus. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of four patients with Robert uterus who were diagnosed and treated in our hospital from June 2019 to July 2020. ResultsThree patients were diagnosed by three-dimensional ultrasound imaging before surgery， and one patient， aged 11 years， was missed since she was unable to undergo transvaginal three-dimensional ultrasound. Among these patients， one patient with vaginal atresia underwent vaginoplasty and hysteroscopy combined with laparoscopic surgery to remove the asymmetric septum; one patient underwent hysteroscopic surgery to remove the asymmetric septum; one patient underwent hysteroscopy and laparoscopic surgery to remove the asymmetric septum and ectopic endometrial focus; one patient with pregnancy in a blind hemi-cavity underwent laparotomy to open the blind hemi-cavity and remove the fetus.ConclusionThe application of three-dimensional ultrasound imaging can accurately diagnose Robert uterus， avoid unnecessary laparoscopic surgery or hysteroscopic surgery， and improve the safety of surgery.

[KEY WORDS]Robert uterus; ultrasonography; imaging， three-dimensional; diagnosis; case reports

Robert子宫是罕见的不对称阻塞型完全中隔子宫畸形，又称斜隔子宫，发病率极低。在欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）以及欧洲妇科内镜学会（ESGE）联合制定的女性生殖系统发育异常的分类方法中，斜隔子宫被归为完全中隔子宫亚型（U2b）[1]。青春期病人因盲腔内经血积聚多表现为不同程度的经期腹痛，进行性加重，经血可以沿输卵管逆流至盆腔，继发盆腔子宫内膜异位症、盆腔粘连，从而导致复发性流产甚至不孕[2]。Robert子宫的术前诊断对于手术选择和术后恢复非常重要。本文旨在通过回顾性分析2019年6月—2020年7月我院诊治的4例Robert子宫病人的临床资料，探讨应用三维超声成像技术诊断Robert子宫的临床价值。

1临床资料

例1，11岁，未婚。主诉为下腹痛1周。既往月经未来潮。妇科肛诊检查：阴道后壁肛门上5.5 cm处可扪及触痛包块。二维超声检查：宫底部增宽，见低回声带将宫腔上段分为左右两部分，左右宫腔汇合处显示不清，宫腔下段内见一10.5 cm×6.7 cm大小的无回声区，透声差，未探及正常宫颈形态，阴道近端显示不规整。超声诊断为不完全纵隔子宫、阴道闭锁可能。行阴道闭锁切开成形术、宫腔镜联合腹腔镜手术切除斜隔板。术中切开引流暗红色的黏稠液体400 mL，仅探及右侧宫腔，呈单角状，未探及左侧宫角，宫腔左侧壁膨隆。腹腔探查见宫底部增宽，略凹陷，联合超声检查，考虑Robert子宫。宫腔镜下于斜隔板薄弱处横行切开，见黏稠液体流出，切开斜隔至宫底，用环状电极切除呈囊袋状的斜隔组织。术后放置阴道模具预防阴道闭锁，病人恢复好，月经正常。

例2，30岁，已婚，孕0产0。主诉为外院体检发现残角子宫。病人14岁初潮，经期6～7 d，周期31～32 d，量中等，偶有痛经。妇科检查：子宫偏左，稍大，左侧附件区增厚，无压痛。输卵管造影示左侧单角子宫。二维超声检查示不完全纵隔子宫。三维超声检查：宫底部增宽，略凹陷，见低回声分隔自宫底部至宫腔中下段，左侧宫腔与宫腔下段、宫颈管、阴道相延续，右侧宫腔与宫腔下段不相通（图1A）。超声诊断为Robert子宫。行宫腔镜下子宫斜隔切除术，术中左侧宫腔、左侧宫角及左侧输卵管开口可见，宫腔下段右侧壁可探及薄弱隔状组织，其上端为质硬肌性组织，用针状电极打开隔状组织，进入右侧宫腔，可见内膜表面斑片状褐色黏液状物，在超声监护下切除肌性隔状组织，术后放置节育器及医用几丁糖凝胶（术亿宁）1支预防粘连。术后病人月经正常，无痛经。

例3，28岁，已婚，孕0产0。主诉为经期腹痛2年，进行性加重，需服用止疼药物缓解。病人12岁初潮，经期5～6 d，周期30～31 d，量中等。妇科检查示：子宫增大，左侧附件区扪及直径约5 cm包块。输卵管造影示右侧单角子宫。二维超声检查示不完全纵隔子宫。三维超声检查：子宫向左上方膨隆，宫底部略凹陷，见低回声分隔自宫底部至宫腔上段将宫腔斜分为左上和右下，右下宫腔向下与宫颈管相延续，左上宫腔相对封闭;左侧卵巢边缘探及一6.0 cm×5.5 cm大小无回声区，透声差，呈磨玻璃样改变。超声诊断为Robert子宫、左侧卵巢巧克力囊肿。行宫腔镜下子宫斜隔切除术及腹腔镜左侧卵巢囊肿剥除术。术中宫腔镜下右侧宫腔、右侧宫角及右侧输卵管开口可见，宫腔上段偏左侧壁可探及薄弱肌性组织，用电极切开斜隔板，可见少量巧克力样液体流出，在超声监护下切除斜隔。腹腔镜下见左侧卵巢增大，大小约7 cm×6 cm×5 cm，有一直径约5 cm的囊肿，内容物为褐色黏稠液体，完整剥除卵巢囊肿。术后病人月经规律，无痛经。

例4，27岁，已婚，孕3产0。主诉为停经8周，伴阴道流血2 d。病人13岁初潮，经期6～7 d，周期28～30 d，量较少，痛经。既往于外院行体外受精-胚胎移植后稽留流产1次，体外受精-胚胎移植后生化妊娠1次。妇科检查示子宫孕8周大小。二维超声检查示：不完全纵隔子宫，左侧宫腔内见一妊娠囊，横径约6.0 cm，纵径约2.3 cm，内见胎芽回声，心管搏动规律。三维超声检查示：子宫增大，外形饱满，宫底部增宽，左侧宫角部向外膨隆，左侧宫腔与右侧宫腔不相通，妊娠囊完全位于左侧宫腔内。超声诊断为Robert子宫、左侧盲腔内早孕（图1B）。因病人个人原因至17周羊水早破再次来我院，超声检查示：宫底部增宽，左侧宫角部向外膨隆明显，内见单活胎，双顶径4.7 cm，头围16.0 cm，股骨长2.7 cm，羊水池最大深度1.1 cm，胎盘位于左前壁。诊断：Robert子宫;左侧盲腔内单活胎，羊水过少。行剖宫取胎术。术中见右侧输卵管闭锁，子宫增大如孕5个月，左侧宫角部外凸明显，表面血管怒张，浆肌层完整，部分区域薄弱，于两侧阔韧带无血管区打洞，宫体中段横行切开子宫前壁，进入宫腔，见自宫底部斜行至宫体左侧壁中段的斜隔组织将宫腔一分为二，胎儿位于左上侧宫腔内，斜隔中上部有一直径约2 cm的孔洞，刺破羊膜囊，完整取出胎儿及胎盘，清理两侧宫腔内蜕膜组织，切除宫腔内斜隔，使两侧宫腔合二为一，修复宫腔形态。术后病人恢复好，月经正常。

2讨论

Robert子宫是一种罕见的子宫畸形，发病率极低，于1970年由ROBERT[3]首次报道。该病可以分为3种类型：①盲腔内大量积血，易合并急性盆腔疼痛;②盲腔无积血，易复发性流产;③盲腔少量积血[4]。检索1970年至今国内外文献共报道30余例。Robert子宫形成有两种假说：一种假说认为，由于两侧副中肾管上段融合不全，在宫腔内形成中隔，从子宫底至宫腔某个位置甚至宫颈外口处将宫腔完全分隔为两部分，一侧宫腔与宫颈管和阴道相通，对侧宫腔不与宫颈管和阴道相通;另一种假说认为，由于两侧副中肾管融合不全，一侧发育形成宫体和宫颈，与阴道相通，另一侧发育过程中只留有宫体，宫颈萎缩、闭锁，不与阴道相通。Robert子宫可以合并尿生殖窦发育不良而出现阴道闭锁和泌尿系统畸形[5]。

目前，腔内二维超声检查虽具有准确性较高、操作方便等优势，但其图像仅可对子宫腔纵切面及横切面进行显示，而不能直观显示子宫腔冠状切面情况[6]。经阴道三维超声成像技术是近年来开始应用于女性宫内病变的重要检查手段，并已取得较佳效果[7]。國内外文献报道，经阴道三维超声对不同类型子宫畸形的诊断准确率达86%～100%，使该检查方法在子宫畸形筛查中成为首选方法[8-9]。三维超声成像增加了冠状切面图像的内容，将子宫外部轮廓及宫腔内部结构显示的更为清晰明确，使临床疾病诊断信息更为完善。

Robert子宫的三维超声表现如下：子宫外部轮廓正常，宫底部形态正常或略凹陷，若合并盲腔积血，该侧宫角一般向外膨隆;宫腔内斜隔板呈均匀低回声，偏于宫腔一侧（将宫腔完全分隔为两部分，其中一侧为盲腔），一般起自宫底，向下或斜行向下止于宫腔某个位置甚至达到宫颈外口水平，止点位置高的斜隔板几乎和宫底平行，盲腔小，其内可有粉色分泌物[10]，斜隔板上可以存在裂隙或孔洞;双侧输卵管开口正常。到目前为止，Robert子宫非连通性盲腔中妊娠的病例报道极少[11-12]。本文1例27岁病人Robert子宫左侧盲腔合并妊娠，右侧输卵管闭锁，作者认为精子通过裂隙进入左侧输卵管受精，后移入左侧盲腔内，因孕17周盲腔扩大，裂隙也增大，故手术时可见直径约2 cm的孔洞。Robert子宫病人妊娠后，胚胎若着床于单角侧宫腔，因宫腔容积变小及形态不规整，易发生早产或者流产;若着床于盲腔内，因宫腔容受性差及子宫肌层延展性不规则，易发生流产。

为防止漏诊和误诊，对青春期原发性痛经病人，二维超声显示宫腔积血与宫颈管连续性欠佳时应行三维超声检查，重点观察积血的止点与正常宫腔、宫颈管及阴道的关系。对怀疑有纵隔子宫合并盆腔内膜异位病灶、卵巢子宫内膜异位囊肿时，应加行三维超声检查，观察两侧宫腔是否汇入同一宫腔、宫颈管并延续至阴道。

术前明确诊断Robert子宫有助于制定手术计划，缩短手术时间，减少失血量，利于病人术后恢复。子宫输卵管造影因只能观察通畅侧宫腔、不能显示子宫外形轮廓，而容易将Robert子宫误诊为单角子宫;核磁共振检查价格较高，可重复性差;宫腔镜检查仅能探测一侧宫腔及输卵管开口;宫腔镜与腹腔镜联合可以明确诊断Robert子宫，但毕竟是有创的侵入性检查，不能作为常规筛查手段[13]。目前二维超声诊断Robert子宫较为困难，二维超声检查在子宫冠状切面上有一定局限性，容易将Robert子宫误诊为纵隔子宫、单角子宫和（或）残角子宫。三维超声成像技术可以多层次、多角度地观察子宫外形及内部结构，特别是子宫冠状位，可以清晰显示子宫外部轮廓、宫底状态、宫腔内斜隔的形态及起止点，图像能整体、直观、准确地反映出Robert子宫情况，为临床手术矫正方式的选择提供依据，诊断敏感性高、重复性好。本文1例11岁病人因阴道闭锁不能经阴道行三维超声检查而漏诊，故对未成年不能经阴道三维成像病人可以改行经肛门三维超声检查。

Robert子宫的早期、准确诊断对手术选择和术后恢复非常重要，手术切除斜隔后多恢复良好。三维超声成像技术安全有效，可作为Robert子宫诊断的首选检查。

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（本文编辑马伟平）