当归活血液联合三黄膏治疗桡骨远端骨折32例

吕广仁 刘庭国 辛晓春

发生在距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折称为桡骨远端骨折，好发于青少年及中老年人群，青少年人群多因高能量损伤，男性多于女性[1]；中老年人群则多因低能损伤，如跌倒等，女性显著多于男性，临床表现主要为腕关节部位肿胀、疼痛、畸形、关节活动受限等[2]。据相关统计显示，桡骨远端骨折发生率约占全身骨折的17%，骨折主要原因有外部暴力因素、骨质疏松等[3,4]。桡骨远端骨折的治疗主要有手术治疗和非手术治疗2种，手术治疗具有费用相对较高、老年人术后并发症较多、术后恢复时间长等缺点，对于有非手术治疗指征的老年患者手法复位夹板外固定常被作为首选治疗方案[4]。中医在骨伤科领域建树颇深，有口服中药、外敷药膏、手法复位、小夹板外固定等多种治疗方法，在促进肿胀消退、疼痛缓解、预后改善等方面具有显著疗效。此研究以老年桡骨远端骨折患者为对象，通过观察2组患者治疗前后肿胀指数、疼痛程度及血清相关炎症细胞因子表达水平以评价当归活血液内服联合三黄膏外敷治疗桡骨远端骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取长沙市中医医院南院骨伤科门诊收治的桡骨远端骨折患者64例(2019年9月一2020年12月)，按随机数字表法分为对照组、观察组，各32例。对照组中男15例，女17例；年龄62～83岁。观察组中男14例，女18例；年龄62～82岁。2组一般病史资料(性别、平均入院时间、平均年龄、受伤原因)对比，结果显示差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组桡骨远端骨折患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准①有明确外伤史；②外伤后有关节局部肿胀、疼痛、活动受限等符合桡骨远端骨折的临床表现；③X线等影像学检查结果可明确为桡骨远端骨折[5]。

1.3 纳入标准①属AO骨折分型中关节外简单骨折者；②身体一般情况尚可，基础疾病较少或严重程度较轻；③对研究所用药物无过敏；④对研究知情且同意。

1.4 排除标准①有陈旧性、病理性、代谢性骨折以及合并有其他骨折者；②合并有软组织损伤、感染者；③合并有较严重的心、肺、脑等内科系统疾病及肝肾功能不全者；④神经、认知、血液系统障碍以及临床资料不全者；⑤有强烈手术治疗意愿者。

1.5 脱落标准①经解释沟通后仍要求退出研究者；②因患者个人原因不能继续随访者或中途失访者；③治疗过程中出现皮肤过敏表现者；④遵嘱能力差，不能严格遵照治疗方案进行治疗者等。

1.6 方法

1.6.1 治疗方法术前准备：详细询问患者病史资料，完善相关评分，完善X线片等相关检查，准备夹板及绷带等手术用品。对照组予以手法复位夹板外固定术治疗，患者取坐位或仰卧位，结合患者一般情况及疼痛耐受情况酌情予以血肿内麻醉或予臂丛神经麻醉，使患肢关节处于松弛状态，助手固定患肢肘关节，术者一手握住患肢拇指与患肢呈对抗性牵拉2 min，一手置于患肢骨折处两侧，在牵拉的同时纠正移位、重叠等情况，复位良好后局部放置棉垫，以夹板固定，松紧度以可伸进一指为宜。术毕复查X线确认手法复位情况。入组后分别于术后第4天、第7天、第14天重新调整夹板，并行关节肿胀指数评分、疼痛程度评分等相关操作。期间视患者局部软组织肿胀情况调整更换夹板的时间以确保夹板松紧适度。2组均给予常规术后指导患者功能锻炼，嘱患者密切观察骨折部位血运情况，定期复查，了解骨折愈合情况。观察组在对照组基础上给予三黄膏(每帖30 g，外用，每次1贴，长沙市中医医院制剂室制，湘药制备字：Z20190139000)外敷(在手法复位术毕后，夹板外固定前外敷三黄膏一贴)加当归活血液(长沙市中医医院制剂室制，湘药准字：Z20060055，300 ml/瓶，口服，50 ml/次，2次/d)服用2周。方药具体如下：当归10 g，伸筋草10 g，鸡血藤10 g，威灵仙10 g，丹参10 g，延胡索10 g，生地黄15 g，五加皮15 g，地龙30 g，泽兰8 g，川牛膝6 g，甘草6 g。三黄膏处方如下：黄芩、大黄、黄柏各10 g，每帖30 g。2组患者均随诊2周。

1.6.2 观察指标①肿胀指数：对2组患者治疗前(即入组第1天术前)与治疗第4天、第7天、第14天后关节肿胀程度进行评分，并对2组数据进行分析。关节肿胀评分按照《中药新药临床研究指导原则》[6],评分为0、1、2、3分，数值越高表示肿胀越严重。②疼痛程度：参照关节疼痛视觉模拟评分法(VAS)对2组患者治疗前(即入组第1天术前)与治疗第4天、第7天、第14天后进行疼痛评分。分值为0～10分，分值越低表示患者疼痛感越弱，0分为无痛。③血清因子：于术毕及治疗第14天分别测定患者血清中C反应蛋白 (CRP) 、白介素-1β (IL-1β) 、白介素-6 (IL-6)的含量水平。数值越高表示炎症越严重。

1.6.3 不良反应观察组中因服用中药出现轻微腹泻症状1例，停药1 d后不适症状自行缓解；观察组、对照组分别出现皮肤张力性水泡2例和9例，予更换夹板前常规碘伏消毒，用1 ml注射器抽取水泡内液体，再次碘伏消毒无菌纱布覆盖后重新予以夹板外固定。

2 结果

2.1 肿胀指数治疗前(即入组第1天术前)2组患者肿胀指数差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗第4天，2组患者肿胀指数较治疗前均未见改善(其中对照组较术前肿胀程度加重，P<0.05，观察组差异无统计学意义，P>0.05，观察组较对照组肿胀指数好转，P<0.05)；治疗第7天、第14天后，2组关节肿胀指数较治疗前均有明显改善(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组桡骨远端骨折患者肿胀指数比较 (分，

2.2 VAS评分治疗前(即入组第1天术前)2组患者疼痛程度评分差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗第4天、第7天、第14天，2组患者疼痛程度评分较治疗前均有明显改善(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组桡骨远端骨折患者VAS评分比较 (分，

2.3 血清因子治疗前(即入组第1天术后)2组患者在血清因子CRP、IL-1β、IL-6表达水平差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后(即治疗第14天)2组患者相关血清因子表达水平较治疗前均有改善(P<0.05)，3个指标中观察组治疗效果均优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组桡骨远端骨折患者血清因子含量比较 (例，

3 讨论

桡骨远端骨折是骨科中常见的一种骨折，约占全身骨折的17%[2]，在上肢骨折中占比更高，主要表现为受伤关节部位肿胀、疼痛、活动受限等，一般经及时得当的治疗后预后尚可。骨量随着年龄的增长而逐渐流失，加之女性绝经后多伴有骨质疏松症，导致老年人群尤其是老年女性成为该骨折类型的高发人群，轻微的跌倒伤即可引发此类骨折。

于伤者而言，骨折是一个短暂而剧烈的创伤过程，骨折的同时常伴随着骨折部周围软组织、血管、神经等的损伤，最终导致机体发生防御性炎症反应，随后相关炎症因子分泌增多并被释放入血[7]。骨折后随着相应治疗的介入及骨折端的逐渐愈合，相关的炎症反应逐步减弱。相关研究结果显示在骨折不愈合或愈合不良的病患中其血清中相关炎症因子表达也处于较高水平，这说明相关炎症因子的表水平与骨折愈合的进程具有一定相关性，即骨折愈合不良其相关炎症因子的表达水平也相应升高[8]。此研究采用部分炎症因子表达水平的高低来评价桡骨远端骨折愈合的临床疗效。

该类骨折大体上有手术治疗和非手术治疗2种治疗方案。老年人由于多伴有内科基础疾病，身体耐受较差，且术后易出现并发症、术后恢复时间长等，对于具备非手术治疗指征的老年患者，非手术治疗方案一般成为首选。中医在骨折的非手术治疗上具有优势，骨折后手法复位夹板外固定配合中药外敷往往能取得良好疗效。

中医学对于骨伤疾病早有记载，将桡骨远端骨折大致归于 “手腕折伤”“脱臼”等范畴。骨折后致脉络受损，血溢脉外而为瘀血，血瘀则气滞，气机不通则致疼痛，并进一步影响骨折的愈合，故此时临床多以调气活血化瘀为主[9]。对于腕关节部位骨折后复位、制动等处理的认识最早见于隋朝医家巢元方，《诸病源候论》中提到:“夫腕伤重者，为断皮肉……所以须善系缚，按摩导引，令其血气复也”。经过历朝医家的不断发展和完善，逐渐形成了系统的手法复位方法及以骨折不同时期的病理特点为辨证基础的早、中、后三期辨证理论[10]。早期血肿重、疼痛剧，则以活血化瘀、消肿止痛为要；中期血肿渐消，疼痛缓解，但骨折处尚未痊愈，则以续筋接骨、活血化瘀为主；后期骨折渐愈，肾在体合骨、肾主骨生髓，肾不充则骨不坚，则以补益肝肾、强筋健骨为最。

当归活血液为长沙市中医医院院内自制剂，方中当归、生地黄为君共行清热凉血祛瘀之用；泽兰活血理气；鸡血藤活血舒筋助君行血祛瘀；辅以威灵仙、伸筋草、地龙、延胡索祛风除湿、通络止痛；五加皮补肝肾；川牛膝引药下行。共奏活血祛瘀、理气止痛之效。此方在长沙市中医医院伤科应用广泛且疗效确切。现代药理学研究发现，当归中含有挥发油类、多糖类等大量微量元素，其具有改善造血功能、改善血液循环、抗血栓、抗炎镇痛等作用[11]；丹参中的丹参素能通过降低自由基和炎症因子等对细胞的损伤，从而达到抗炎、抗氧化的作用进而护血管内皮细胞[12]。

三黄膏是长沙市中医医院自制剂。为骨伤科常用药膏，广泛适用于各种闭合性骨折急性期可以行保守治疗的患者，消肿止痛疗效确切。一般外敷肿胀部位，视肿胀面积大小每次1～2帖，每次2～3 d或随夹板更换时一并更换，外敷时间一般1～2周。其中大黄清热解毒、凉血止血，可改善局部血液循环，促进肿胀消退，缓解局部疼痛；黄芩、黄柏苦寒，解毒泻火，三药共用，齐奏清热解毒、消肿止痛之功效。现代药理学研究也显示，大黄中的大黄素可以通过抑制细菌核酸、蛋白质合成等过程进而达到抗菌的作用[13]，除此之外大黄还具有促进血管收缩、促进血小板聚集及缩短出血时间等作用[14]；黄芩的主要成分包括黄酮类、甾类等，具有抗炎、抗菌等多种作用[15]；黄柏中最主要的有效成分为生物碱，具有抗炎、抑菌、抑制局部代谢等作用[16-18]。

此研究中，对照组、观察组患者术前炎症因子表达水平大致无异，在手法复位夹板外固定及相关治疗方式的干预下，2组患者炎症因子含量在术后第14天均有明显下降，表明骨折后及时的复位有利于机体炎症反应程度的下降。对比对照组，观察组炎症因子表达水平下降程度更显著，表明在手法复位夹板外固定的基础上加用当归活血液内服联合三黄膏外敷对于降低机体的炎症反应程度有更确切的作用。通过对比2组患者肿胀指数、疼痛程度，可以看出观察组比对照组在各时间节点上表现出的效果均更优，表明观察组所用治疗方式具有临床使用价值。

综上所述，当归活血液内服联合三黄膏外敷在治疗老年桡骨远端骨折急性期时具有优势，在促进消肿、缓解疼痛、降低相关炎症因子表达水平等方面具有积极作用，且疗效确切。但研究样本量较小，仍需更大量样本进行对照研究进而进一步证实。