基于真实的临床场景下中医四诊培训模式的构建

陈惠冰 杜子媚 廖清华 罗 薇 王 芹

中医四诊培训是中医诊断学课程的重要组成部分，也是中医体系医务人员必备的技能。四诊培训是指对学员通过望、闻、问、切基本知识、诊查技能，准确识别由四诊采集的临床症状特征，并判断其临床意义，从而培养学员具备综合分析临床资料而做出合理辨识病证的能力。

近年来，中医四诊的培训多采用理论授课、模拟教学、结合行为和建构主义理论等形式，有一定的培训效果，但仍存在舌诊图片的失真问题、脉诊仪误差大，闻诊难以捕捉，问诊模拟实训过于单纯而程序化，难以适应临床真实情景下的复杂性与无规律性[1]，这些培训方式，并未在真实的临床场景下进行培训。真实临床场景下的培训，是最贴近真实环境的培训方式，有利于培养学员临床思维、诊查技能，并促进医患沟通，是对临床工作的直观认识，能促进学员更快地适应临床工作。因此在不违反伦理的前提下，在真实临床场景下的培训模式应是首选的培训方式。本研究基于真实临床场景下，结合“四诊”技能培训的特点构建中医四诊培训模式并实施。

1 资料与方法

1.1 一般资料自2020年9月—2020年11月纳入护理人员为培训对象，以自愿报名与科室推荐相结合的原则，从中山市中医院29个住院病区中，包括内、外、妇、儿、骨科等各专科的护理人员，报名参加共102名，剔除未完成各项培训或考核人员10名，纳入研究对象共92名，研究对象基本资料见表1。

表1 92名研究对象基本资料 (名，%)

1.2 方法构建真实临床场景下的培训模式：组建师资团队，由单位国家级名老中医工作室负责人、临床技能培训中心主任作为师资培训导师，由中山市中医院获得广东省中医专科护士培训毕业证书的10名中医护理骨干作为培训老师，通过集体备课，拟定真实临床场景下的培训模式，包括理论微课、临床诊查培训，其中临床诊查培训以老师示范、学员诊查、老师点评、临床实践的方式进行。

1.2.1 理论微课制作舌诊、闻诊、问诊、脉诊微课，并通过512京颐考试教育网发布学习任务，让学员提前学习相关知识。参考书目：中医诊断学[2]、中医舌象数码摄影[3]、舌诊十讲[4]、图解脉诊入门[5]。授课时间1个学时。其培训内容包括：(1)舌诊：①舌诊方法。包括诊查者及患者体位、张口的大小、伸舌的长度、姿态、舌尖摆放的位置，伸舌的时间等。②舌诊要点及其临床意义，包括舌质(舌神、舌质颜色、舌形、舌态)、舌苔(苔质、苔色)、舌下络脉(舌下络脉的长度、形色)。③授课过程中，如遇到照片较真实视觉下有偏差的图片，添加标注说明。(2)闻诊：①听声音(声音、语言、呼吸、咳嗽、心音、胃肠异常声音)及其临床意义。②嗅气味(病体、病室)及其临床意义。(3)问诊：问主诉(主要症状及时间、伴随症状及诱因、诊疗经过及目前一般状况)、结合十问歌问专科主证、语言技巧。(4)脉诊：脉诊部位(寸关尺及其所候脏腑)。诊脉方法(患者准备、体位、指法、指力、步骤、诊脉时间)。正常脉象特点，病脉特点及临床意义。

1.2.2 临床诊查能力培训根据学员所在专科的特性，分为10个小组，每小组由一位老师，9～10名学员组成。老师组织学员进行床边四诊诊查，以老师示范、学员诊查、老师点评、临床实践的方式进行培训。(1)舌诊：①老师先进行示范与讲解，用比较的方法强调舌诊的注意事项：包括环境光线、饮食、染苔、伸舌的长度、姿态、舌尖摆放的位置等，以免误诊。描述所见舌相特点，并讲解其临床意义，关注细微之处，如淡紫舌、舌下络脉的怒张等。②让其中3名学员分别对3例患者进行舌诊诊查。③老师逐一点评，并解答学员提问。(2)闻诊：①培训老师以诊断某证型(如咳嗽，外感风热证)的患者为例，示范闻诊的过程，从开场语言、主诉、听声音(咳嗽、痰音、语音、肺部呼吸音)以及闻气味(病室气味、体味)。描述此患者异常的声音及其气味，讲解其临床意义，并针对不同的咳嗽声音，结合其他临床症状来鉴别咳嗽不同的证型。②让其中3名学员分别对3例患者进行闻诊诊查。③老师再逐一点评，并解答学员提问。(3)问诊：①培训老师以诊断某证型(如肺积，肺脾气虚证)的患者为例，示范问诊的过程，从开场语言、主诉、逐步深入询问相关证候及既往史。引导学员根据患者的证候表现，如何判断证型，并从证型的思路将问诊逐层深入，以验证证型的判定，讲解患者所答内容代表的临床意义。②让其中3名学员分别对3例患者进行问诊诊查。③针对学员问诊过程的纰漏，老师再逐一点评，并解答学员提问。(4)脉诊：①老师先进行示范脉诊的步骤，包括与患者的沟通、患者准备、患者的体位、诊脉者的指法、指力。讲解所诊脉象的临床代表意义，讲解与其相反脉象如何对比而加以鉴别，如浮脉与沉脉，细脉与洪脉。②让其中3名学员分别对3例患者进行脉诊诊查。③老师逐一点评，并解答学员提问。(5)学员临床诊查实践。分别制定舌象、闻诊、问诊、脉诊诊查实践表分发给各个学员，要求2个月内完成100例舌象诊查、3份闻诊实践、3份问诊过程实录、100例脉象诊查。实践中如遇到问题在微信群中交流。①舌象诊查实践表包括患者姓名、住院号、舌质、舌形、舌态、苔质、苔色、舌下络脉、特殊情况。②闻诊诊查实践表包括中医诊断、证型、开场语言、主诉、嗅气味(病室、病体)、听声音(语言、呼吸、咳嗽、心音、肠鸣音)，记录异常气味或声音。③问诊过程实录包括中医诊断、证型、开场语言、主诉、问证候、既往史。问与此诊断、证型相关内容。④脉象诊查实践表包括患者姓名、住院号、脉象、脉象特点。

1.3 评价方法

1.3.1 理论培训前后分别进行一次理论考核制定四诊理论考核试卷，100分制，40道题目，舌诊、闻诊、问诊、脉诊各占20分。

1.3.2 临床诊查培训前后分别进行一次诊查能力考核制定舌象诊查、闻诊诊查、问诊诊查、脉诊诊查考核评分表，每份诊查考核评分表总分均为100分。①舌象诊查能力考核评分表由舌诊方法、舌诊注意事项、舌诊要点、提问4个部分组成。②闻诊诊查能力考核评分表由闻诊前准备、嗅气味(病室、病体)、听声音(语言、呼吸、咳嗽、心音、肠鸣音)、总体评价4个部分组成。③问诊诊查能力考核评分表由开场语言、主诉、问证候、既往史4个部分组成。④脉诊诊查能力考核评分表由脉诊部位、诊脉方法、问答、总体评价4个部分组成。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料采用频数、百分比进行描述性分析，采用独立样本t检验比较护士理论课程前后考核得分以及临床诊查培训前后诊查能力考核评分，检验其是否有差异，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论培训前后考核得分情况理论培训后舌诊得分、闻诊得分以及总得分均高于培训前得分，P<0.05。见表2。

表2 理论培训前后考核得分对比 (分,

2.2 临床诊查培训前后诊查能力得分情况诊查培训舌诊得分、闻诊得分、问诊得分、脉诊得分以及总得分均高于理论培训前，P<0.05。见表3。

表3 临床诊查培训前后考核得分对比 (分，

3 讨论

3.1 四诊理论培训有一定的培训效果四诊理论培训前后，护士对四诊知识的考核总分、舌诊、闻诊得分差异均有统计学意义(P<0.05)，而问诊、脉诊得分差异无统计学意义。这说明微课理论培训有一定的培训效果。而问诊、脉诊培训效果不理想的原因：可能是微课培训方式，培训学员与老师之间缺乏交流，或部分学员线上培训时缺乏约束，导致上课不用心、缺乏学习兴趣等；问诊的思维、问诊的意义掌握不充分；脉诊较抽象，脉象波形的鉴别掌握不好。

3.2 四诊临床诊查培训效果显著临床诊查培训前后，中医四诊诊查能力考核总分、舌诊、闻诊、问诊、脉诊诊查成绩均有显著提高，诊查能力得分差异均有统计学意义(P<0.05)。老师的临床示范，强调方法传授时的准确性与可重复性，让学员在学习了标准的操作手法后，能够准确重复出来。学员的诊查让其亲自行动体验收集四诊资料的过程，促进医患沟通。老师的点评让学员反思自身的不足，提升综合思维，以提高综合分析四诊资料及辨识病证的能力。再经过2个月的高强度训练，让学员在真实临床场景下掌握四诊的方法。

3.3 基于真实临床场景下的中医四诊培训模式的探索

3.3.1 真实临床场景下的优势在中医院内部，中医四诊的培训，有非常充足的临床条件以及师资资源以满足真实临床场景下的培训。培训不应局限于枯燥的会场、报告场，而是走进训练场，走入体验场，走向真实的学习情境[6]。真实场景下的中医四诊培训有优点：提高学员的整体素质，提高观察能力以及问题应对能力，让学员在问诊中，体验如何应对不同患者的多样化病证，如何依据辨证的线索深入询问，挖掘临床资料。同时，真实临床场景下的培训，学员注意力更集中，将认知改善从实验室转移到现实世界中能产生持续的注意力，这对于高阶认知和现实世界活动至关重要。再者，真实临床场景下的四诊培训注重学员与患者的语言沟通，关心患者，体现人文关怀，拉近医患关系，这是其他培训方式无法做到的。黄献平等[8]在中医诊断实训教学中引入真实患者担任标准化患者，显著提高了学生学习兴趣及与患者沟通交流的能力,教学效果良好。

3.3.2 临床诊查能力的培训是关键关于中医四诊的培训，理论培训是必须的，也是基础。但如果只停留在理论的培训，学员的学习也只会停留在记忆知识点的层面，难以形成高层面的思维与能力，如四诊资料收集、临床症状的识别、临床意义的判断、诊查能力、综合分析四诊资料而做出合理辨识病证的能力，这些临床能力需要依靠临床诊查培训实践而形成。考夫卡场域理论认为：行为产生于行为的环境，受行为环境的调节[9]。因此，培训与实践的环境相结合是必要的。

此培训过程中也发现一些问题：如闻诊中的闻气味在临床场景下也不容易找到合适的患者，而且在新冠肺炎后抗疫时代，每一位老师、学员以及患者都需要戴好口罩，临床培训时老师只能通过讲解来表达。另外，本次培训考虑望诊主要是望舌象，未对望诊中的其他内容进行培训。

基于真实临床场景下的中医四诊培训模式的构建与探索是一次成功的尝试，为中医四诊的培训提供参考，学员学习热情高，效果显著。望有更多的医学教育从业者在尊重医学伦理的前提下，充分思量，选择真实的临床环境进行培训，探本求源，提高培训效果。