寿胎丸联合地屈孕酮治疗妊娠早期绒毛膜下血肿临床观察

李艳青 王 颖 刘 艺 姜雪洁 崔 艳

绒毛膜下血肿(Subchorionic hematoma，SCH)多于妊娠早期在超声检查下发现，通常对胎儿和孕妇有一定影响。大量血肿会引起明显的占位效应，影响胎儿的血供，甚至导致胎儿死亡[1]。通常4%～48%的孕妇会出现SCH[2]。目前SCH形成的确切机制尚不清楚，SCH可能与绒毛膜部分脱离蜕膜有关。此外，还有人认为SCH的形成可能与绒毛侵入子宫内膜过程中血管破裂导致胎盘形成异常有关[3]。国外有学者[4]指出SCH在体外受精妊娠中更为常见。SCH在孕期出现越早，后期妊娠丢失率就越高[5]。因此，及早发现并治疗SCH对改善妊娠结局有重要意义。

临床上西医治疗SCH常用的药物有：孕激素类制剂(如地屈孕酮、黄体酮等)、低分子肝素、免疫球蛋白、硫辛酸、间三苯酚等，但疗效尚不稳定，部分药物甚至可能有致畸作用。因此，积极寻找能够安全有效地防治妊娠早期SCH的方法尤为重要。现今中医药在治疗妊娠早期SCH方面收效颇丰，且安全性高，已受到越来越广泛的关注。本研究旨在评价中药加味寿胎丸联合地屈孕酮治疗妊娠早期SCH患者的临床疗效，以期能改善此类患者的妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2020年1月—2021年2月于荣成市妇幼保健院检查发现妊娠早期SCH的患者共计90例，按照随机数字表法分为试验组和对照组各45例。本研究已获得荣成市妇幼保健院医学伦理委员会批准，所有入组患者均书面签署知情同意书。试验组与对照组年龄、孕周以及治疗前SCH体积差异没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准

1.2.1 绒毛膜下血肿西医诊断标准主要参照《妇产科超声图谱》[6]标准：经阴道彩色多普勒超声检查示：妊娠囊外探及低回声或无回声的液性暗区，暗区常呈月牙形，即为SCH。

1.2.2 肾气虚证中医辨证标准主要参照《中医妇科学》[7]和《中药新药临床研究指导原则》[8]拟定标准：①阴道少量出血，色淡红、鲜红或暗红；②小腹疼痛或下坠；③腰骶酸痛；④头晕耳鸣；⑤倦怠乏力；⑥小便清长。舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉细涩，两尺脉尤甚。以上症状不必悉备，具备2项及以上者，参照舌脉，即可确诊。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合SCH西医诊断标准；②符合肾气虚证中医辨证标准；③年龄在21～35周岁妊娠期女性；④孕周<12周；⑤超声检查提示存在SCH。排除标准：①复发性流产；②异位妊娠；③宫颈机能不全；④合并有子宫肌瘤或子宫腺肌病等；⑤合并心、肝、肾等重要脏器病变以及内分泌疾病；⑥近期曾服用类似药物治疗。

1.4 治疗方法对照组口服地屈孕酮片(商品名：达芙通；规格：10 mg；生产厂家：Abbott Healthcare Products B.V.；批准文号：H20170221)，每天2次，每次10 mg，连续用药2周。试验组在对照组基础上加服中药加味寿胎丸方(菟丝子15 g，桑寄生15 g，党参15 g，黄芪 15 g，盐续断15 g，盐杜仲15 g，阿胶(烊化)11 g，炒白术12 g，炒山药15 g，醋香附12 g，炒白芍9 g，炙甘草6 g)，水煎400 ml，日1剂，早晚2次，饭后温服。连续用药2周后复查，若患者临床症状及SCH消失则停药；若患者出现胚胎停育，则停止保胎治疗，按自然流产处理。

1.5 观察指标①2组年龄、孕周以及治疗前SCH体积。②2组治疗后临床疗效、中医证候积分、SCH缩小体积、流产率以及持续妊娠率。临床疗效判定标准：痊愈：患者临床症状、体征基本消失；中医证候积分减少≥95%；显效：患者临床症状、体征明显好转；中医证候积分减少≥70%；有效：患者临床症状、体征均有好转；中医证候积分减少≥30%；无效：患者临床症状、体征无明显改善；中医证候积分减少<30%。注：计算公式采用尼莫地平法：(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

2 结果

2.1 临床疗效试验组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 中医证候积分治疗后，试验组阴道流血、小腹疼痛、腰骶酸痛、头晕耳鸣、倦怠乏力、小便清长积分均低于治疗前，对照组阴道流血、小腹疼痛、腰骶酸痛积分低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组治疗后阴道流血、腰骶酸痛、头晕耳鸣、倦怠乏力、小便清长积分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组与对照组治疗后中医证候总积分均低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后，试验组中医证候总积分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者中医证候总积分比较 (分，

2.3 SCH缩小体积治疗后，试验组SCH缩小体积(8.76±8.18)cm3高于对照组(4.46±4.36)cm3，差异具有统计学意义(P=0.003<0.05)。

2.4 妊娠结局治疗后，试验组流产率低于对照组，持续妊娠率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗后妊娠结局比较 (例，%)

3 讨论

在所有早期妊娠出血的病例中，约18%是由SCH引起的[9]。妊娠前20周超声检查发现SCH可增加阴道出血和先兆流产的风险[10]，但若能继续妊娠，分娩方式及早产的几率或(可)不受影响[11]。SCH的演变有2种方式：①血肿逐渐吸收，继续维持妊娠；②血肿体积逐渐增大，将胚胎与蜕膜分离，最终引起胎儿死亡。目前SCH的治疗主要以抑制宫缩，减轻患者临床症状，缩小或消除血肿为目的[12]。地屈孕酮是一种合成的孕激素制剂，常用于治疗内源性孕激素不足的疾病，且无雌激素、雄激素及肾上腺皮质激素样作用，在妊娠期女性中应用相对安全[13]。Wang等[14]亚组分析显示，与天然孕酮治疗相比，地屈孕酮在降低流产率方面效果显著。有学者[15]发现地屈孕酮在维持辅助性T细胞-2细胞因子平衡方面具有明显的免疫调节作用，是预防和治疗SCH的良好选择。在本研究中，应用地屈孕酮治疗2周后，对照组的SCH体积明显缩小，且阴道流血、小腹疼痛、腰骶疼痛的症状较治疗前亦有改善(P<0.05)，由此证明地屈孕酮在治疗SCH方面具有良好效果。但对照组多项观察指标改善效果均不如治疗组(P<0.05)，说明中药加味寿胎丸联合地屈孕酮在治疗SCH方面优于单用地屈孕酮。由此表明，中药加味寿胎丸在SCH中发挥了积极作用。

中医学中没有SCH的概念，妊娠期SCH可归属于中医“胎漏”“胎动不安”等范畴，无论临床症状与否、血肿大小如何，都建议积极保胎治疗[16]。中医认为肾为先天之本，主藏精，主生长发育与生殖。胞络系于肾，若肾虚则冲任气血不足，胞宫失养，无法为胎元生长提供充足的物质基础，最终引起胎漏、胎动不安。“气为血之帅”，若肾气亏虚，失于固摄，则易发生阴道流血；肾虚胞宫失于濡养，在外则表现为小腹疼痛不适。“腰为肾之府”，肾虚腰府失荣，故易出现腰骶酸痛。“肾开窍于耳”，若肾气不足，清窍失养，则易出现头晕耳鸣；气虚推动无力，四肢肌肉失养，故易出现肢体倦怠乏力。人体的津液代谢离不开肾气的蒸腾气化作用，若肾气亏虚，蒸腾气化乏力，膀胱失约，则小便清长。

寿胎丸出自张锡纯的《医学衷中参西录》，其方药组成为：桑寄生、菟丝子、续断、阿胶，意在补肾安胎，现已成为治疗胎漏、胎动不安的基础方。研究发现寿胎丸可能通过作用于激素调节、免疫调节及炎症反应相关的靶点和通路以治疗先兆流产[17]。本研究所选药物是基于临床实践，在寿胎丸的基础上加减而成。方中以菟丝子、桑寄生为君药，“肾苦燥，急食辛以润之，菟丝子之属是也”，菟丝子平补阴阳、补肾益精；桑寄生味苦、性平，补肝肾、强筋骨、安胎，二者均为补肾安胎之要药。续断、杜仲补益肝肾、强筋安胎，党参、黄芪益气健脾养血，阿胶既能补血又能止血，共用为臣，以固冲安胎止血。另佐炒白术、炒山药补脾益气，炒白芍、醋香附养血行气止痛，炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏补肾益气、养血安胎、固冲止血之效，充分体现治病与安胎并举的妊娠病用药原则。若伴血热者，加苎麻根、墨旱莲以凉血止血；伴血瘀者，加莲房炭以化瘀止血。

研究结果提示中药加味寿胎丸联合地屈孕酮在治疗妊娠早期SCH的临床疗效及妊娠结局方面均优于地屈孕酮单独运用，为中医药在治疗SCH方面提供了有力的证据。