糖胖病的精准治疗

2022-05-05同济大学附属第十人民医院教授邹大进

江苏卫生保健 2022年4期

●同济大学附属第十人民医院教授邹大进

临床病例28岁的姑娘魏萍（化名），满面愁容地来到我的诊室，慢慢诉说着她的病情：魏萍自14 岁青春期发育开始，食欲增加，也不运动，体重逐年增加，至17岁时已达65千克，可她的身高只有1.58 米。渐渐地原来正常的月经也经常推迟，大约45天才来，身上的汗毛也慢慢增多。20岁时被诊断为多囊卵巢综合征。可是她并未重视，结婚2年仍未怀孕。老公非常着急，带她检查发现其空腹血糖为10.5 毫摩/升，糖化血红蛋白（HbA1c）为8.8%，血脂与血清胰岛素皆增高。

毫无疑问，她已患上了2 型糖尿病。当时测其体重竟达72 千克，其中体脂占了50%。我给的治疗方案为：若想同时缓解多囊卵巢综合征与糖尿病，减体脂为首要任务。

年轻糖尿病，肥胖是源头

过去，临床上常见65 岁以上的老年人才会患糖尿病，年轻人患糖尿病很罕见。现在像魏萍这样的年轻糖尿病患者越来越常见，究其原因都是能量过剩导致肥胖惹的祸。

早在许多年前，学者们就发现2型糖尿病与肥胖有着极强的关联性。拿美国为例，有大约超过35%的成年人肥胖（体质指数大于30），而其中1/3 以上的人患有2 型糖尿病。并在20世纪70年代提出“糖胖病”这一概念，以此强调肥胖与2型糖尿病之间的联系，代表肥胖伴2型糖尿病这一特殊患者群。

近几十年来，我国糖尿病患病率逐年升高，主要原因是生活方式改变带来的肥胖及超重率升高。对“糖胖病”患者来说，与代谢紊乱的“战斗”并非一朝一夕的事，需要从确诊的那一刻延续到生命的终点。

长期肥胖本身的危害就非常大，除了容易患上糖尿病之外，还会引起心脑血管疾病、肝胆疾病，以及性激素分泌异常引起的月经不调和阳痿等。而且，一旦患上糖尿病，如不能有效控制血糖，随之而来潜在的并发症多达100 多种。第一类是糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性高血糖以及乳酸性酸中毒等；第二类是糖尿病慢性并发症，如肾病、眼病、糖尿病足、心脑血管病、神经性病变等。

糖尿病如此可怕，而肥胖则是引起糖尿病的元凶之一，因此，我们需要对控制体重有着足够的重视，以降低患上2 型糖尿病的风险。对于已经有糖尿病的肥胖人群，针对个体化设计的有效并且安全的减重手段已经是迫在眉睫。

“糖胖病”治疗难点多

对于“糖胖病”的减重治疗，现在有诸多挑战，其中主要有以下几点：

1.肥胖导致糖尿病的机制不明。之前提到，并非所有肥胖人群都会患有糖尿病，肥胖引起糖尿病的原因至今仍然在研究当中。现有的研究能部分解释肥胖与糖尿病的关联性，如肥胖造成脏器脂肪堆积而引起的胰岛素抵抗；胰腺β-细胞因肥胖造成的功能性缺失；肥胖与糖尿病相关的基因靶点有大量的重合等。

这些证据都支持肥胖与糖尿病的关联性，然而，两者之间因果关系的确定性机制还未被发现，造成对“糖胖病”人群量身定制的药物研究难有成果。

2.传统降糖药虽降糖但会增重。传统的糖尿病药物，如胰岛素、磺脲类和格列奈类，在降糖的同时，对体重不降反升，与“糖胖病”人群的需求自相矛盾。

3.强化生活方式干预难以坚持，体重易反弹。减肥对于大多数人来说都是巨大的挑战，而依靠改变饮食结构和生活方式依然是安全减重的主流。但对于患有糖尿病的肥胖病人来说，减重更加困难，因为他们需要长期坚持并且达到比常人更高的减重任务，才可能对降糖有效果。更何况还有大量的减重后反弹的情况，让健康减重成为纸上谈兵。

4.现有减肥药副作用多。上世纪50年代开始，出现了很多针对神经系统降低食欲的医用减肥药，一直用到本世纪初。然而，此类药有严重的副作用，如高血压、心脏瓣膜损伤、中风、肝损伤、抑郁症等。从本世纪起，这些药物都渐渐退出了历史舞台。

科学减体重，慢病可缓解

随着“糖胖病”治疗的特殊性越来越受到重视，现代糖尿病治疗方案与理念已经从单纯的降低血糖指数转变为达成真正的安全与可持续的控制血糖并且减少病人的痛苦。

例如，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂通过尿液排糖以达到降糖减重理念来代替单纯将血液里的葡萄糖重新吸收来控制血糖；复方制剂，如二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂+二甲双胍将安全控糖与促进糖在肌肉内的利用有机结合起来；胰升血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂可以减少能量摄取，帮助减轻体重。这些都是适合“糖胖病”人群的用药方案。对于严重肥胖的糖尿病人，还可在安全评估后考虑切胃手术，用物理降低食欲的方式降低体重。

以减轻体重为目标的糖尿病缓解临床试验研究证明，当减轻体重＞15千克时，肥胖伴2型糖尿病患者的绝对缓解率（糖化血红蛋白＜6.5%，不吃药、不打胰岛素）可达86%。

基于指南和临床证据，我给魏萍设计了科学减重的措施：①吃饭顺序：先喝汤，再吃荤菜、蔬菜，最后吃少量米饭（＜50 克）。②细嚼慢咽：每次吃饭咀嚼20 次以上才能咽下。③左手持筷：放慢吃饭速度。④过午不食：早餐中餐基本正常，下午3 点吃一点坚果，晚餐取消。晚餐绝对禁吃主食，让胰岛休息。⑤间隙性轻断食：周一至周五适当减少主食；周六至周日两天只喝牛奶，吃一些蔬菜，大量饮水，周一再恢复正常饮食。⑥每天跳绳：共1000 个，可以上、下午各500个。⑦走跑结合：每天晚上走3～5 公里，根据体力情况可走跑结合。⑧哑铃训练：锻炼上肢，每个动作30 个（根据哑铃训练指南书籍）。⑨游泳锻炼：对于膝关节受压迫者，游泳是最适合的锻炼方式。⑩降糖药物处方：处方了SGLT-2 抑制剂和DPP4 抑制剂与二甲双胍的固定复方。这种联合治疗既利于降糖达标，更利于减轻体重。

经过上述措施治疗半年，魏萍的体重从72 千克减至55 千克，久盼不来的月经也恢复了正常，HbA1c达到6.0%，空腹血糖5.3 毫摩/升。之后，我将魏萍所有的治疗药物都停了，告知继续生活方式改善。又过了3 个月复查，血糖仍然保持正常，可以备孕。2 个月之前，魏萍欣喜地告诉我，她已经怀孕了。