乳腺癌术后答疑

●中国医学科学院肿瘤医院主任医师、教授 王靖

手术是多数乳腺癌患者治疗中最重要的一步。术后，经常有患者来咨询：是否还要定期做钼靶？术后手术区域隐隐作痛，是复发了吗？……鉴于此，现将针对乳腺癌患者术后常见的几大疑问作详细解答。

术后还要定期做钼靶吗？

美国的一项研究表明，乳腺癌死亡率的下降，有一半（28%～65%，不同模型算法出来的数值不同）的功劳归于钼靶筛查；另一项来自国际癌症研究机构的研究表明，50～69 岁女性接受钼靶筛查，乳腺癌死亡风险平均降低接近四分之一。

对于一侧已经患乳腺癌并接受全切手术的女性来说，另一侧乳房再次患癌的几率高于未患癌女性，约是一般女性的2 倍以上。一项纳入美国21.3万患者的研究发现，女性一侧患癌后，另一侧5、10、15、20年患癌的累积比例分别为1.9%、4.6%、7.6%、10.5%。其中年龄小于40 岁、激素受体阴性等，是增加对侧患癌的风险因素。

所以，对于一侧接受全切的女性来说，定期钼靶复查的目的是筛查另一侧乳房。

随着乳腺外科手术的发展，保乳手术目前已经成为大多数乳腺外科医生和患者首选的手术方式（符合保乳指征的患者）。近几年发表的研究发现，保乳患者的总生存率优于全切患者，但保乳+放疗后的复发率还是较全切患者高一点，所以对于保乳患者来说，双侧乳房都应定期钼靶检查。

至于检查的频率，目前没有明确的规定，可以参考一般风险女性钼靶筛查频率，1～2年做1次钼靶。建议与CT、胸片等存在射线的检查间隔开，从而降低身体短时间内接受射线的剂量。

术后手术区域隐隐作痛，是复发了吗？

由于乳腺及其淋巴引流的生理结构特点，乳腺癌的手术涉及到乳房、胸壁、腋窝，通常术区较大（如改良根治术、单纯乳房切除术、腋窝淋巴结清扫术等）。由于切除病灶时，乳腺周围的皮神经在术中被离断且神经生长缓慢，术后术区的感觉一般以麻木为主，通常不会感到剧烈的疼痛。但也有不少患者发现，即使伤口已经愈合良好，术区依旧不时会隐隐作痛，并担心癌症复发而感到焦虑。

其实，术后疼痛并非由于复发，有可能是“乳腺癌术后疼痛综合征（PMPS）”所引起。这是乳腺癌术后出现的一种慢性疼痛，一般以术后3个月内疼痛症状最为明显，疼痛最长可持续9年，发生率约为4%～56%，严重时可影响生活质量。其好发于37～57 岁左右的女性，肿瘤位于上象限的患者，行腋窝淋巴结清扫术的患者，接受化疗及放疗的患者。

由于每个人对疼痛的感受不同，乳腺癌术后疼痛综合征在每个人身上的表现也各不相同，多以麻木、针刺样、电击样疼痛为主，受力后疼痛多见。

缓解乳腺癌术后疼痛综合征建议可参考以下方法：

1.止痛药。术后可以使用短期止痛药，以缓解急性疼痛症状。

2.冰敷。冰敷时注意频率和时间，每次20分钟，每隔6小时1次。

3.按摩。可以按照头、颈、胸、腹、腰、背、大腿、小腿、双足等顺序，循序放松全身肌肉，每日3 次，每次15分钟，缓解伤口带来的剧烈疼痛和焦虑感。

4.腹式呼吸。由于手术切口恰好位于胸前，习惯胸式呼吸的患者可能会出现呼吸之间的皮瓣松离。因此，学会并使用腹式呼吸可减轻呼吸对伤口的影响。

5.轻按压伤口。进行深呼吸或咳嗽之前，可提前轻轻按压伤口，减少震动而引起的疼痛感。

重度疼痛及失眠焦虑严重影响日常生活时，请到医院就医，进行医学干预。

为什么手术后腋窝还有淋巴结？

在门诊和病房，总会有一些患者拿着术后复查超声的结果给我看，言语和眼神中充满着惶恐和不安，其中一大部分都是在问：我的腋下怎么还会有淋巴结？那么，发现淋巴结就意味着肿瘤的复发吗？

其实不是的。一般情况下，手术医生会将需要清扫的腋窝淋巴结完全清除，但由于淋巴结的数量繁多且非恒定，而且形态大小不一，有些甚至肉眼难以察觉，所以会有小部分淋巴结无法彻底清扫，但对于肿大、质硬等可疑转移的淋巴结，一般都能够清扫干净。所以，即使施行了腋窝淋巴结清扫手术，也仍有部分患者在复查时会探及腋窝淋巴结。

如果在复查中，影像学检查发现了淋巴结，不管是前哨淋巴结活检的患者还是腋窝淋巴结清扫的患者，都不要过于惊慌，可以从检查描述中大致判断淋巴结性质，影像学检查发现的淋巴结，从其形态、质地、边界、血流以及淋巴结结构等，可大体判断是否为正常，还是因手术或炎症刺激而反应性增生的淋巴结（这类淋巴结都不是恶性的）。

淋巴结增大并不一定是癌转移或复发，炎症或反应性增生的淋巴结也会增大，这些淋巴结多质软，边界清，淋巴门结构可见，淋巴结皮质、髓质分界清楚，血流信号不丰富，影像学报告也多是建议观察或追随。

癌转移的淋巴结一般是边界模糊或不清，淋巴门结构异常或消失，皮质增厚或皮髓质分界不清，血流信号丰富或杂乱，甚至发生淋巴结融合，在超声或核磁报告中，提示考虑转移（LNM）或建议穿刺活检，这就一定要警惕了。

对于术后复查时发现可疑癌转移的淋巴结，医生一般会建议患者穿刺以进一步明确诊断，若确诊为肿瘤转移，可能需要再次手术或放疗化疗进行控制；如果并非为癌症转移，定期复查即可。

乳腺癌患者治疗后还能怀孕吗？

随着癌症筛查的普及和平均怀孕年龄的增加，育龄女性在生育之前被诊断出乳腺癌的情况越来越常见。而乳腺癌作为一种需要综合治疗的疾病，整个治疗往往要经历手术、放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗等一系列过程，可能会对身体及生育能力产生长期的毒性影响。

如果是在接受乳腺癌治疗后有生育打算的患者，以下几点建议可供参考：

1.对于不需要内分泌治疗的患者，手术及化疗结束后的3年之内最好不要怀孕（因为肿瘤的复发转移在前3年内的发生率相对较高）。

2.对于接受内分泌治疗的患者，在5～10年的服药期间应该严格避孕。当然，在内分泌治疗期间是否一定不能怀孕，目前还存有争议。如果患者生育意愿强烈，肿瘤较稳定且没有复发转移的迹象，这时如果考虑怀孕，则需要停止内分泌治疗。

总之，要不要怀孕，需要患者根据自身的情况如年龄、身体状况、生育意愿等仔细权衡利弊，是否值得为怀孕冒癌症复发的风险而决定。

3.没有生育意愿的患者，由于卵巢功能的恢复，即使没有来月经，术后治疗期间也可能意外怀孕，所以要做好相应的避孕措施。乳腺癌治疗后绝经的患者基本不会再怀孕了，停经的患者虽然怀孕的概率比较低，但如果停经之后卵巢功能还可以恢复，就还有再次怀孕的机会。月经不是排卵和怀孕的必备条件，有些患者没来月经也可能会排卵，也恰巧能够受孕。但没有了周期性的月经，子宫内膜厚度不够，卵子可能不容易成功着床，导致不孕甚至流产。

据2020年圣安东尼奥乳腺癌专题讨论会上提供的数据，大多数经过治疗的乳腺癌患者怀孕后都能分娩出健康的婴儿，且胎儿的长期生存没有受到不利影响。（《家庭医药》）