中西医结合治疗支气管扩张症合并咯血32例

2022-05-05吴玉树

福建中医药 2022年4期

吴玉树

（莆田市中医医院，福建莆田 351100）

支气管扩张症是临床常见呼吸系统疾病，病程长，肺组织和功能损害会严重影响患者的生活质量，但目前对本病的关注远不如支气管哮喘或慢性阻塞性肺病（COPD）等疾病［1］，随着高分辨率CT 的推广及使用，支气管扩张症的发病率较前明显上升。咯血是支气管扩张症的常见症状，半数患者可出现不同程度的咯血，从痰中带血至大量咯血不等，部分患者可以反复咯血为唯一症状。严重咯血可造成窒息、失血性休克、感染扩散或者继发感染，如何提高疗效，快速止血一直是临床医生追求的目标。笔者于2013年3月—2019年9月采用中西医结合方法治疗支气管扩张症合并咯血32例，取得较好疗效，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准参照《呼吸病学》［2］中的支气管扩张症诊断：具有咯血、咳脓痰及既往具有诱发支气管扩张症的感染史，X 线检测及CT 可见肺纹理增粗、支气管扩张等。入组病例的确诊均经正侧位胸片、高分辨率CT（HRCT）等检查证实。咯血量分级：24 h 咯血量＜100 mL 为小量咯血，24 h 咯血量在100～500 mL 为中等量咯血，24 h 咯血量＞500 mL 或者一次出血量＞100 mL 为大咯血。

1.2 中医辨证标准参照《中医内科学》［3］第2 版中咯血辨证，分为以下5 个证型：①肝火犯肺证，咯血鲜红甚至纯血，或者从口涌出，或者痰血相间，痰液黏稠，咯吐不爽，胸胁疼痛，烦躁易怒，口苦目赤，或者咳嗽气逆，舌质红，苔薄黄，脉弦数；②肺热壅盛证，咯血鲜红或痰中带血，或痰血相间，咯吐黏浓痰，色黄或黄绿，胸闷气急，心烦口渴，或有发热，舌质红，苔黄，脉滑数；③气虚不摄证，痰中带血或者咯吐纯血，血色较淡，面色少华，神疲，气短乏力，头晕目眩，耳鸣心悸，甚者畏寒肢冷，动则气促，舌质淡，苔薄白，脉虚或芤，或细数无力；④阴虚肺热证，咯血鲜红，咳嗽痰少，或干咳无痰，潮热盗汗，五心烦热，颧红，口燥咽干，舌质红少津，少苔或者无苔，脉细数；⑤瘀血阻滞证，咯血迁延不愈，血色紫黑成块，胸胁闷胀，或刺痛，痛有定处，舌质暗或者有瘀点、瘀斑，苔薄，脉细缓而涩。

1.3 纳入标准 ①小量、中等量咯血；②患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①由肿瘤、结核、肺脓肿等因素引起的咯血者；②大咯血者；③合并其他出血性疾病者；④合并严重肝肾功能损害者；⑤孕妇；⑥虽入组但因病情变化选择更换治疗方案者。

1.5 一般资料选取2013年3月—2019年9月于莆田平民医院、莆田市中医医院收治的支气管扩张合并小量、中等量咯血的住院患者共64例，采用数字表法随机分为观察组与对照组各32例。2组年龄、性别、病程、咯血量、中医证型分布等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1～表2。

表1 2组一般资料比较（）

组别观察组对照组例数32 32性别男19 18女年龄/岁53.78±12.62 53.84±12.71平均咯血量/mL 86.31±17.25 84.27±16.18病程/年8.81±3.29 8.96±3.33咯血量/例小量20 21中等量12 11 13 14

表2 2组中医证型分布比较（n，%）

2 治疗方法

2.1 对照组予以西医常规对症治疗，所有咯血患者入院后均予以：①开放病人气道，了解患者病史，快速听诊肺部，初步判断出血位置，结合影像学检查确定出血的具体位置，指导调整体位使出血位置能够处于重力依赖位置，称之为患侧卧位，保持呼吸通畅。②维持呼吸功能，通常给予高流量吸氧，有合并肺心病、呼吸衰竭的，根据治疗过程中可能出现的低氧血症、高碳酸血症选择相应的通气方法。③维持循环功能，至少建立2 条有效的静脉通路，休克者给予容量复苏，贫血者给予输血，出现心律失常的给予对症治疗。待病情稳定后通过详细询问病史以及查体判断咯血量和咯血速度，再根据病情严重程度制订对症治疗方案。治疗过程中密切观察患者有无出现头晕、心悸、口唇苍白、血压下降等休克表现，并随时沟通病情，保证患者的知情权。基础治疗包括抗感染、高流量吸氧、补液、止咳祛痰等，其中止血、抗感染以及止咳化痰等治疗方案如下：①注射用白眉蛇毒血凝酶（邦亭，辽宁锦州奥鸿药业有限责任公司，产品批号：20111015、20151013、20181017）1 KU 静脉注射，每日1次；1 KU肌内注射每日1次。②酚磺乙胺注射液（河南遂成药业股份有限公司，产品批号：72109281；山东方明药业集团股份有限公司，产品批号：20040672）1.0 g 加入生理盐水250 mL 中静脉滴注，每日2次。③0.2%左氧氟沙星注射液（湖北宜昌人福药业有限责任公司，产品批号：12B04011 A5）250 mL 静脉滴注，每日1次。液体滴速控制在33 滴/min。④必嗽平片，每日3次，每次16 mg。所有入组病例入院时常规予以痰细菌培养，细菌培养阳性即再行药敏试验。3 d 为1 个疗程，共3 个疗程。第1 个疗程如果治疗有效，不论痰培养是否阳性，第2 个疗程均维持原方案治疗；如果第1 个疗程疗效不明显，痰培养阳性的即行药敏试验，痰培养阴性的则再做痰培养，且第2 个疗程改用含β 内酰胺酶抑制剂的广谱抗生素抗炎；第3 个疗程则根据药敏试验结果选择窄谱敏感抗生素治疗。

2.2 观察组观察组在对照组治疗基础上进行中医辨证分型论治。①肝火犯肺证：治以清肝泻肺，凉血止血，方选泻白散合黛蛤散加减，药物组成：青黛（分冲）3 g，海蛤粉21 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，黄芩12 g，生大黄（后下）9 g，栀子9 g，牡丹皮12 g，赤芍9 g，神曲9 g。②肺热壅盛证：治以清热泻火、宁络止血，方选泻白散合泻心汤加减，药物组成：桑白皮15 g，地骨皮15 g，黄芩12 g，黄连6 g，生大黄（后下）9 g，金银花15 g，连翘 15 g，生石膏30 g，杏仁12 g，仙鹤草12 g，神曲15 g。③ 气虚不摄证：治以补益肺气，固摄止血，方选拯阳理劳汤加减，药物组成：人参15 g，炙黄芪45 g，白术12 g，当归9 g，陈皮9 g，五味子15 g，生甘草9 g，大枣3 枚，仙鹤草15 g，阿胶（烊化冲服）9 g。④阴虚肺热证：治以滋阴清热，宁络止血，方选百合固金汤加减，药物组成：百合 21 g，麦冬 21 g，川贝母 6 g，生地黄 12 g，玄参 12 g，白芍12 g，熟地黄12 g，桑白皮15 g，知母9 g，黄芩9 g，白及6 g，甘草9 g，神曲9 g，阿胶（烊化冲服）9 g。⑤瘀血阻滞证：治以理气活血，化瘀止血，方选血府逐瘀汤合十灰散加减，药物组成：桃仁9 g，红花6 g，生地黄12 g，白芍12 g，当归9 g，丹参15 g，牛膝 15 g，柴胡 9 g，枳壳 12 g，桔梗 9 g，甘草 9 g，侧柏炭12 g，制大黄（后下）12 g，神曲9 g。中药由我院中药房代煎，1 剂分成2 袋，每袋200 mL，入院当日即服。每日1 剂，分2次口服，连服3 d，视服药后大便性状决定是否中药汤剂减量或者大黄减量使用。

以上多种证型都使用大黄，瘀血阻滞证大黄制用以活血祛瘀；肝火犯肺、肺热壅盛证者大黄多生用、后下，取其清热泻火解毒、凉血止血之效。首次处方使用大黄后，视其泻下情况减量使用，一般减量至4.5~6 g，保持每日排便2~3次、不腹痛即可。

2.3 检测指标 ①平均住院时间、止血时间：其中止血时间从入院开始到完全没有咯血（包括痰中带血）为止；② C 反应蛋白（CRP）：治疗第5 日采用全程C 反应蛋白的测定试剂（广州万孚生物技术股份有限公司生产），依照荧光免疫层析法测定。

2.4 疗效判定标准参考《中医病证诊断疗效标准》［4］制定。①临床控制：临床咳嗽、发热、呼吸困难等症状消失，咯血停止；②显效：临床症状基本消失，基本无咯血症状，偶尔痰中带血；③有效：临床症状大部分消失，咯血量较治疗前减少；④无效：临床症状无改善，咯血无好转甚至加重；⑤死亡：患者死亡。

2.5 统计学方法采用SPSS 23.0 软件进行分析处理。计数资料采用χ2检验；计量资料属正态分布以（）表示，采用t检验；等级资料采用秩和检验。

3 治疗结果

3.1 2组疗效比较见表3。

表3 2组疗效比较（n，%）

3.2 2组平均止血时间、住院时间比较见表4。

表4 2组平均止血时间、平均住院时间比较（） d

注：与对照组比较，1）P＜0.05。

组别对照组观察组平均住院时间11.16±3.24 8.28±2.351）例数32 32平均止血时间8.91±2.79 5.94±2.381）

3.3 2组CRP 水平比较见表5。

表5 2组 CRP 水平比较（） mg/L

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

治疗后9.85±2.671）6.39±2.141）2）组别对照组观察组例数32 32治疗前31.27±4.39 31.93±4.55

4 讨论

咯血是支气管扩张症常见的并发症，大咯血罕见但可以危及生命［5］。咯血合并肺心病、呼吸衰竭时也有极高的病死率，本研究中有2例死亡即属此类。西医治疗本病一般采用抗感染、止血、止咳祛痰、吸氧、补液等。近年来随着抗生素的使用，需要手术治疗的病例减少，只有在控制血压和常规止血无效时才考虑采用支气管动脉栓塞术止血。

支气管扩张症属于中医“咳嗽”“肺痈”范畴，合并咯血时可参照“咯血（咳血）”进行辨证治疗，本病常见证型有肝火犯肺、肺热壅盛、气虚不摄、阴虚肺热和瘀血阻滞型证。支气管扩张症患者合并咯血多因邪热内蕴，或损伤血络，或迫血妄行，病机以火热为主，且多是实证，本研究显示肝火犯肺、肺热壅盛两证型占比约60%。病久机体正气受损，可兼有气虚、阴虚等证，本研究中气虚不摄证占20%左右。亦有病久肺肾阴虚而生虚火，或气血运行不畅而致瘀血阻滞者，本研究中以上2 个证型各占10%左右。可见，患者所咳之血为离经之血，多因火热迫血妄行，亦可因气滞血瘀，血溢脉外，或因气虚不摄，血无所统而离经。陈修园认为凡治血证，以治火为先，火热迫血妄行者，治以清热凉血。本病治疗大法以凉血止血为主，佐以清肝、泻肺、益气、滋阴、活血等法。个人临证体会：①对于肺热化火，痰液黏稠难咳而兼出血的，清热泻火之药须重用，黄芩可以达到15~30 g，或黄芩、黄连并用，或再加金银花、连翘各15 g；大黄通常制用，量为3~15 g，大便秘结时可生用并且后下，使肺热下泻而咯血自止。②肝火犯肺者使用清肝泻火之药多属苦寒，脾胃虚弱者药量宜轻，同时酌加和胃健运之品。③由于肺热、肝火、阴虚火旺等热迫血行，出血量多，反复迁延，气随血耗者，治疗中可以酌加益气之品。④脾气散精，上归于肺，故肺气阴不足者，常予以健脾益气以培土生金，临床常用参苓白术散来收功或者巩固疗效。总之，清代唐容川在《血证论》中提出“止血、消瘀、宁血、补虚”的治血四法，可以作为通治血证之大纲，值得临床借鉴。