医护患3方合作模式在PTGD带管出院病人居家护理中的应用

杜祜迪，郁 新

无锡市人民医院，江苏214023

经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)作为一种有创性胆囊胆汁持续性引流减压方法，具有创伤小、操作简单、准确、安全等优点，目前已被广泛应用于急性、重症、高危的急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸等疾病的应急或补救性治疗[1-3]。PTGD不仅能够缓解胆道疾病的病情，还为手术创造了时机。提高PTGD管病人的管路安全对于避免或减轻管路不良事件带来的心理和生理创伤等应激反应、减少并发症、缩短住院时间、降低再入院风险、死亡风险及降低医疗费用等具有重要意义[4]。但是PTGD管留置时间长，传统的延续护理由护士在出院前1 d行出院宣教，出院后定期进行电话随访，因随访形式单一，且病人的接受程度及依从性参差不齐，易发生管道安全问题。医护患3方合作可以形成一个相互合作、相互影响的工作圈，3个主体以协作方式参与管道居家护理，医护人员可以通过宣教单、微信群、公众号、管道护理门诊等多个方面全方位覆盖病人的信息接触面，病人在管道居家护理中遇到的问题，可以主动通过手机随时反馈，及时解决。该模式不仅让医护合作更紧密，从而为病人提供全方位的医疗护理服务，更强调病人的主观能动性，使病人主动参与管道居家护理，而不是被动接受。目前，国内尚未将此模式大规模应用于PTGD管带管出院的病人中。本研究于2019年7月—2020年6月对我院肝胆外科50例带PTGD管出院的病人采取医护患3方合作模式的居家护理，效果明显。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年7月—2020年6月采用方便抽样法选取我院肝胆外科行PTGD的100例病人，采用随机数字表法将病人分为试验组和对照组，各50例。纳入标准：①经超声、核磁共振(MRI)等检查确诊,均采用PTGD治疗；②年龄≥18岁；③PTGD带管出院，预计带管时间≥4周；④有固定联系电话、手机或网络进行交流者；⑤知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①严重的心、肺、肾功能不全者；②精神、心理疾病；③存在认知能力、沟通能力障碍。对照组男22例，女28例；年龄44～78(61.10±8.66)岁；疾病类型：急性胆囊炎27例，胆源性胰腺炎12例，胆道梗阻11例。试验组男24例，女26例；年龄41～80(62.02±8.87)岁；疾病类型：急性胆囊炎26例，胆源性胰腺炎14例，胆道梗阻10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

接受责任护士常规的住院和出院指导，包括疾病基本知识、管道护理及引流液观察方法、饮食注意事项、门诊复查相关知识等，并常规电话随访。

在对照组常规护理的基础上实施医护患3方合作模式护理，具体操作如下：

1.2.2.1 组成医护患3方合作小组

①将主管医生与责任护士“结对子”，明确目标，建立微信工作群，及时就病人的治疗情况、病情变化、护理需求等方面产生的问题进行沟通交流，提高解决问题的效率。②主管医生在病人入院时向病人及家属详细讲解疾病知识、治疗方法以及预后，让病人全面了解自己的病情，以增强其参与感。③责任护士与主管医生一起进行早晚查房，深入了解病人的病情进展，并及时将护理、治疗后的效果反馈给医生。④护士负责出院回访，将每位病人遇到的问题登记在“管道回访记录表中”，对没有提出问题的病人主动通过电话或微信沟通，避免失访现象。

1.2.2.2 管道居家护理展板

在病区走廊设置管道居家护理展板，图文并茂地解释管道固定、引流管挤压、引流液观察与倾倒方法、引流液记录方法及定期门诊换药等细节，在置管前、置管后、出院前3个时间节点重点向病人及家属讲解，让病人在住院时就能理解并掌握，减少出院时的焦虑。

1.2.2.3 多媒体

①微信随访群：建立出院后的微信随访群，主管医生、责任护士将入组病人拉入群，科室自行录制“管道居家护理小技巧”视频并发送至群内，病人可反复观看，避免遗忘细节。另外，病人在居家护理中遇到问题可直接提问，方便快捷，避免来回奔波就医。②公众号：指导病人使用微信扫描二维码关注肝胆外科“管管相护”公众号，公众号不定期推出管道护理相关文章及视频，病人能随时通过“查看历史消息”或者“回复关键词”等方式了解更多管道护理相关知识。

资源类型：期刊、专利，将贝尔斯坦（Beilstein）、专利化学数据库（Patent）和盖墨林（Gmelin）的内容整合为统一的资源，包含了2800多万个反应、1800多万种物质、400多万条文献。

1.2.2.4 管道护理门诊

护士长及责任护士每周三轮流出诊管道护理门诊，指导出院病人定时门诊换药、更换引流袋，如果穿刺点及管道有异常能及时得到处理，并且能和病人面对面沟通，深入解答病人出院后遇到的问题。

1.2.2.5 建立护理档案

充分发挥智能手机及互联网的优越性，对病人诊疗期间出现的问题，及时拍照存档，对治疗、护理、伤口换药等环节出现的问题进行归类保存，建立“问题档案”，定期整理、总结、归纳，吸取经验教训，优化工作方式，为病人提供持续改进的优质护理。

1.3 观察指标

随访4周后，比较两组病人管道相关知识知晓率、穿刺点感染率、PTGD管脱出及堵塞、管道相关再次住院率、生活质量、病人焦虑程度。

1.3.1 管道相关知识知晓率

结合专科知识和本科室的实际情况,参照相关文献[5],设计PTGD带管出院病人的相关知识知晓情况调查问卷，共6个条目，包括引流液颜色及引流量观察、引流袋的位置及固定、管道护理无菌操作、更换引流袋方法及频率、保持管道通畅、并发症观察和处理，统计每题回答正确的病人数。

1.3.2 并发症的发生例数

统计两组管道脱出、堵塞、穿刺点感染及因管道问题出院后30 d内非计划性再入院发生例数。

1.3.3 生活质量

选用欧洲生命质量核心问卷(the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30,EORTC-QOL-30)[6]进行评价。该量表包括躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能、总体健康状况/生命质量领域(2个条目)以及症状领域， 共30个条目。除总体健康状况/生命质量领域的2个条目采用7级计分法外，其他条目均采用4级计分法(“没有”为1分、“有一点”为2分、“较多”为3分、“很多”为4分)。将各条目得分相加并换算标准分，总分0～100分。换算公式：标准分=[(实际得分-理论最低分)/(理论最高分-理论最低分]×100，得分越高表明病人的功能状况和生活质量越好。

1.3.4 焦虑程度

选用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale SAS)[7]进行评价，该量表由Zung于1971年编制，用于评定病人焦虑症状的主观感受。该量表共20个条目，采取Likert 4级评分法，从1～4分分别代表从“没有或很少时间”到“绝大部分或所有时间”。总分为各条目得分相加乘以1.25分，得分与焦虑情况呈正相关。总分<50分者为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组PTGD管道相关知识知晓情况比较(见表1)

表1 两组PTGD管道相关知识知晓情况比较 单位：例

2.2 两组管道相关并发症及因管道再入院比较(见表2)

表2 两组管道相关并发症及因管道再入院比较 单位：例

2.3 两组生活质量和焦虑状况得分比较(见表3)

表3 两组生活质量和焦虑状况得分比较单位：例

3 讨论

3.1 医护患3方合作模式提高了PTGD带管出院病人的管道相关知识知晓程度，减少了管道相关并发症

PTGD管留置时间较长，病人在出院后缺乏医护人员的监督和指导，很难坚持对管道进行规范化护理，并且随着时间延长，相关知识会被遗忘。医护患3方合作模式不仅强调医护人员的主体作用，还能充分发挥病人的主观能动性，使其主动参与管道居家护理，增强病人疾病管理意识；由于微信语音、图片及视频功能的使用[8]，使医护患之间的沟通更便捷，病人在带管期间能及时发现存在的问题以及隐患问题，并能得到有效的解决,从而避免不良事件的发生[9-10]。本研究结果显示，试验组对管道相关知识的知晓情况好于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 医护患3方合作模式减轻了病人的焦虑程度，提高了生活质量

PTGD管留置期间会给病人的生活带来诸多影响[11]，如自我形象紊乱、社交恐惧、担心管道脱出或感染，另外还会有厌油、恶心、腹胀等身体不适，或者胶布过敏、皮肤瘙痒等问题，导致病人容易出现焦虑情绪。医护患3方合作模式重视病人自身在疾病治疗过程中的作用，提高了病人对疾病相关知识的认知水平，鼓励并加强医护人员与病人的协同[12]，让病人不再被动接受诊疗护理措施，而是主动参与诊疗护理过程，使其对PTGD管的恐惧、焦虑情绪得到缓解。朱超林等[13]研究显示，医护患3方合作护理模式下，医护人员在置管期间主动与病人进行沟通交流，能够及时了解病人情绪变化与内心真实想法，及时给予针对性心理疏导，与此同时积极帮助病人争取家庭支持，有助于增强病人的治疗信心，减轻病人的焦虑情绪。这也给以后的工作方向和内容提供了指引和参考。两组生活质量得分比较，差异有统计学意义(P<0.001)。

3.3 病人因管道问题再入院率有待进一步研究

本研究中，两组因管道问题再入院率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组有2例再次入院，其中1例在出院后5 d管道发生堵塞，后出现发热、黄疸而急诊入院，另1例在出院后16 d不慎将管道从体内拔出，病人未出现腹痛、发热等不适症状，但因担心出现不良后果而急诊入院。原因可能是随访过程中病人出现相关问题能及时求助医护人员并有效解决，导致试验组病人可以在家中处理相关并发症，不需入院治疗，也和本研究为单中心研究，且样本数较少有关。因此，下一步研究应细化回访内容，关注未造成不良后果的隐患事件，另外还需进一步扩大样本量。

4 小结

相对于常规护理模式，医护患3方合作模式能够提高病人的管道相关知识知晓程度，减少管道相关并发症，减轻病人的焦虑程度，提示在临床工作中要加强医护患3方之间的沟通和协作，形成有效信息交换、知识互动、协作互补及相互促进的工作过程。另外，要重视多学科成员在PTGD带管出院病人居家护理中的作用，形成一套系统、连贯、全方位的居家护理模式，作为病人安全目标之一，提升管路安全仍然任重而道远。本研究为单中心研究，样本数较少，在今后的研究中需进行多中心随机对照试验来观察此模式的远期效果。