循环式抽吸采血法在完全植入式输液港及外周静脉置入中心静脉导管中的应用

任良湘，葛经武，陈长芳，秦文婷

江苏省人民医院，江苏210029

随着中长期静脉输液技术的发展，经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)和完全植入式输液港(totally implantable access port,TIAP)已被广泛应用于肿瘤化疗、肠外营养、老年、重症监护以及中长期静脉输液等治疗中[1-3]。但这些病人因疾病治疗需要，常需要抽取各种血液标本，动态监测病情变化，反复地抽血不仅给病人带来身心上的痛苦，也会对病人血管造成损伤。有研究显示，约12.3%的病人在外周静脉穿刺部位会出现皮下血肿和青紫，而5.3%的病人在首次进行外周静脉穿刺时会出现晕厥[4]，同时高龄、肥胖、血管条件欠佳、配合能力差的病人，外周静脉穿刺更为困难。2016版《输液治疗实践标准》[5]指出弃废血或推拉(混合)法可用于经中心静脉通路装置采集血样。国内PICC、中心静脉导管(CVC)在临床使用较早,具有价格低、使用方便且广泛等特点[6]，被临床上优先考虑使用。但近十多年来,因TIAP有输液速度快、间歇期维护时间长、使用方便、对生活质量影响较小等优点，TIAP也逐渐应用于临床，同时由于国家医保政策的支持，部分TIAP价格低廉，也属于医保范畴内。因此，越来越多的病人开始接受及使用TIAP及PICC。对病人而言，若能在治疗过程中经TIAP及PICC输液或采血则更为舒适、方便。但目前，国内外还缺乏详细、可操作性强的经输液港或其他中心静脉通路采集静脉血的实践指南或专家共识[7]。因此，本研究对比外周静脉穿刺采血和经TIAP、PICC采集的血标本检验结果的差异性，探讨经TIAP及PICC采集血标本的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院老年肾内科2020年7月—2021年6月住院病人中经TIAP治疗的20例病人及经PICC治疗的20例病人为研究对象。纳入标准：①留置TIAP(包括胸壁式、上臂式输液港)及PICC病人；②TIAP及PICC功能完好，回血通畅；③自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①存在TIAP及PICC相关并发症，如导管相关血流感染、血栓、静脉炎、皮肤受损等病人；②经TIAP及PICC抽回血不畅或静滴不畅病人；③拒绝参加或者正在参加其他临床试验的病人。年龄(65.60±25.43)岁。

1.2 方法

1.2.1 采血操作

本研究采用自身对照试验,每次采集标本时由2名经过培训的护理人员实施,1名护士采用循环式抽吸法经TIAP或PICC采集血标本，另1名护士经外周静脉采血，2名护士同时操作，采血后将两组血标本同时由专人送检或经气动物流发至实验室。

1.2.2 对照组

参照医院《静脉采血质量流程标准》经外周静脉采血。

1.2.3 试验组

采用循环式抽吸法经TIAP或PICC采血，具体方法如下:操作者采血前取下输液港无损伤针或PICC导管接头(正在进行输液治疗病人，在不影响病人病情的情况下暂停输液10 min),用乙醇棉片用力摩擦消毒接口处2次，每次15 s。用20 mL注射器抽取10 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗中心静脉血管通路装置,然后仍用该注射器回抽10 mL血液,在注射器和中心血管通路装置管端不分离的情况下,将抽取的10 mL血液推送回至管腔,此为1个循环，重复5个循环后不更换注射器直接抽取病人所需血标本量，连接采血针，利用试管负压将注射器内血液缓慢贴壁吸入试管内，完成采血操作。最后用20 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗血管通路装置,更换接头。

1.3 评价指标

比较两组标本血常规及肾功能、电解质的检验结果,主要包括血钾、血钠、血氯、血钙、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、尿素、肌酐、白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白含量。同时将两组实验标本根据美国CLIA规定[8]进行对比,评估两组标本检验结果是否有临床意义。观察两组病人采血后48 h内有无寒战、发热、导管功能障碍以及血标本溶血等不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，配对资料采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用Bland-Altman分析法对两组的检验结果进行一致性评价，对比两组检验结果的偏差和允许误差范围，以偏差超过临床允许误差范围为两种采血方法检验结果一致性差，反之为两种采血方法一致性良好。

2 结果

2.1 两组血标本检测结果比较(见表1、表2)

表1 经TIAP与经外周静脉采集血标本检测结果比较

表2 经PICC与经外周静脉采集血标本检测结果比较

(续表)

2.2 经TIAP与经外周静脉采集血标本检测结果一致性比较

Bland-Altman分析结果显示，经TIAP抽取血标本与外周静脉采血检测结果平均偏差均较小，全部指标偏差的95%一致性界限(limit of agreement,LoA)上限以及95%LoA下限均小于临床实验室允许误差的上限。见表3。

表3 经TIAP与经外周静脉采集血标本检测结果一致性比较

2.3 经PICC与经外周静脉采集血标本检测结果一致性比较

Bland-Altman分析结果显示，两组检测结果平均偏差均较小，全部指标偏差的95%LoA上限以及95%LoA下限均小于临床实验室允许误差的上限，见表4。

表4 经PICC与经外周静脉采集血标本检测结果一致性

2.4 两组不良反应发生情况

所有病人在采集血标本48 h内均未发生发热、导管相关血流感染、导管功能障碍以及血标本溶血等不良反应。

3 讨论

静脉采血是临床上最常见的基础护理操作之一，其目的主要是协助临床诊断疾病，为临床治疗提供依据。世界卫生组织目前推荐的采血方法是经外周静脉穿刺采血[9]，但临床上肿瘤化疗、老年、重症监护病人需频繁地进行静脉采血以观察病情变化，频繁地静脉采血不仅增加病人的痛苦，也会出现因操作不当而出现穿刺点出血、皮下瘀血、损伤外周血管等情况。护士为病人采取血标本时,扎止血带时间过长、拍打穿刺静脉,挤压肢体等均可造成组织瘀血、缺氧,破坏红细胞进而引发溶血[10]。TIAP及PICC是目前临床上使用率较高的中心静脉通路，其导管尖端位置位于上腔静脉，具有血流量大、血流速度快等优点。目前，我国使用PICC端静脉采血已经较为常见，但大部分临床工作中仍然采用“弃血法”进行采血，2016版《输液治疗实践标准》指南要求用非隧道式中心静脉导管采血时先丢弃6 mL血液但每次经中心静脉通路采集血标本前丢弃6 mL血液,成年病人平均每周会丢失96 mL血液,明显增加了其贫血率、输血率[11]，尤其是肿瘤化疗及老年病人，“弃血法”采血明显增加了病人慢性失血的风险。我国采用经TIAP采集静脉血标本的可行性研究报道非常少，可能是因为TIAP价格昂贵。但随着医保政策的大力支持，目前部分厂家输液港已纳入医保范围，且输液港具有美观、维护周期长等优点，临床上使用率也随之增加。

本研究采用循环式抽吸采血法对TIAP及PICC采血和外周静脉穿刺采集的血标本的检测结果进行分析，发现两种采血方法获得的检测结果中各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。同时使用Bland-Altman法对两组检测结果的误差进行分析，结果显示，经TIAP以及PICC导管采血检查项目95%LoA上限、下限均在临床可接受范围之内。这说明循环式抽吸采血法经TIAP及PICC采血对病人的血标本结果无影响，安全性高，同时可避免因反复穿刺的痛苦，减少病人的不适感，可代替外周静脉采血应用于临床工作中。

本研究中采用的循环式抽吸法，在操作过程中，随着抽吸的次数增加，导管血和全身循环血液不断交换，直至融合，但在输液过程中是否可以采用此方法采集血标本还有待进一步探讨研究。本研究结果显示，循环式抽吸采血法适用于临床中行TIAP及PICC的病人，未出现相关并发症及不良反应。超高龄以及长期需化疗治疗的病人外周静脉条件差，通常携带TIAP或PICC，入院时若能在导管维护过程中通过导管常规采血，则大大减轻了病人反复穿刺带来的痛苦，同时也减少的护士的工作量。由于时间及经费受限，本研究只对病人的血常规及肾功能、电解质结果进行研究，下一步将扩大样本量及血标本项目，增加观察时间，探讨循环式抽吸法采血对病人的血标本结果及相关不良反应的影响。