老年髋关节置换术病人康复锻炼自我效能在心理弹性与伤残接受度间的中介效应

刘 珊，张先庚，刘赟琦，杨玲娜，梁小利

1.成都中医药大学，四川610075；2.四川养老与老年健康协同创新中心；3.四川护理职业学院

人工髋关节置换术(hip arthroplasty,HA)是治疗髋关节病变及髋部骨折最主要的方法[1]，是目前应用最广、疗效较好的人工关节手术，我国每年HA占关节类手术的60%[2]。但由于HA操作复杂，术后恢复时间较长，在实施HA后，部分病人易合并出现髋关节脱位、深静脉血栓等并发症[3]。有研究显示，HA并发症发生率为19.26%[4]，25%～75%的老年HA病人术后4个月至1年髋关节功能和日常活动能力不能恢复到术前水平[5-7]。这类病人由于难以接受伤残现状，易产生强烈心理应激反应，导致抑郁、自杀等心理社会问题，严重影响康复进程[8]。而伤残接受度在一定程度上能够预测个体对自身伤残状态的接受程度及应对伤残造成的负性影响的能力水平[9]。心理弹性也被认为是反映个体积极应对压力、创伤的良好指标[10]。目前，关于老年HA病人的相关研究主要集中于疗效评价、关节功能、并发症等领域[11]。目前，尚无对其心理弹性和伤残接受度关系的深入报道。康复锻炼自我效能[12]体现病人对康复锻炼行为能力的认知与评价，作为心理应激过程的重要中介因素，也可能在病人心理弹性和伤残接受度关系中起中介作用。本研究对老年HA病人进行调查，通过路径分析，探讨老年HA病人心理弹性和康复锻炼自我效能对伤残接受度的影响及康复锻炼自我效能是否在两者之间发挥中介作用，以期为提高老年HA病人伤残接受度提供干预依据，促进老年HA病人康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2020年8月—2021年6月成都市某三级甲等医院的172例老年HA病人为调查对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合手术指证，并接受行HA；③知情同意并自愿加入本研究；④无沟通障碍，能独立或在协助下完成问卷。排除标准：①因同一疾病在研究期间二次返院者；②诊断有焦虑症、抑郁症等心理疾病者；③伴有肝、肾等其他重要脏器的严重疾病或肿瘤者。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具

①一般资料调查表，根据课题需要自行设计，包括病人的人口学资料：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、经济状况等；疾病相关资料：病程、是否发生并发症、是否合并慢性疾病等。②心理弹性量表简化版(CD-RISC)，本研究采用于肖楠等[13]翻译并修订的中文版CD-RISC，Cronbach′s α系数为0.910，广泛用于临床个体心理弹性水平的测量。该量表包括坚韧、力量、乐观3个维度，共25个条目。采用Likert 5级(0～4分)评分法，总分越高表示个体心理弹性水平越高。③康复锻炼自我效能量表(SER)，主要反映病人在康复锻炼管理方面的信心情况，量表的Cronbach′s α系数为0.954。该量表包括应对自我效能和身体锻炼自我效能2个维度，共12个条目。每个条目分别赋值0～10分，总分0～120分，分值越高，自我效能感越强[14]。④伤残接受度量表(ADS-R)，中文版ADS-R由陈妮等[15]汉化而来，量表的Cronbach′s α系数为0.830，包含扩大、包容、从属、转变4个维度，共32个条目。总分为28～321分，得分越高表示病人对伤残的接受程度越高。

1.2.2 资料收集

调查前，向病人解释调查目的及内容，取得病人同意后发放问卷，由经过统一培训的调查人员采用面对面调查的方式收集资料，问卷填写完毕后当场收回。共发放问卷175份，回收有效问卷172份，有效回收率为98.3%。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象一般情况

172例老年HA病人年龄60～90(73.79±7.57)岁。研究对象一般情况见表1。

表1 老年HA病人一般情况 (n=172)

2.2 CD-RISC、SER、ADS-R得分

172例老年HA病人CD-RISC总分为(52.42±6.25)分，SER总分为(65.62±9.89)分，ADS-R总分为(75.17±14.65)分。CD-RISC、SER、ADS-R各维度得分见表2。

表2 老年HA病人CD-RISC、SER、ADS-R各维度得分 (n=172) 单位：分

2.3 老年HA病人伤残接受度与心理弹性、康复锻炼自我效能的相关性

Person相关性分析显示，老年HA病人伤残接受度与心理弹性、康复锻炼自我效能感均呈正相关。详见表3。

2.4 老年HA病人康复锻炼自我效能在心理弹性与伤残接受度间的中介效应分析

为进一步验证康复锻炼自我效能在心理弹性与伤残接受度间的中介效应，以心理弹性得分为自变量，伤残接受度得分为因变量，康复锻炼自我效能得分为中介变量，构建结构方程模型并进行拟合度检验。运用最大似然法对假定模型参数进行估计，模型参数显著性检验标准为P<0.05，结合Pearson相关分析结果及模型修正指标进行模型修正。结果显示，P=0.002，χ2/自由度(df)=2.073(<3.000)，拟合优度指数(GFI)=0.946(>0.900)，规范拟合指数(NFI)=0.968(>0.900)，相对拟合指数(RFI)=0.948(>0.900)，递增拟合指数(IFI)=0.983(>0.900)，Tucker-Lewis指数(TLI)=0.972(>0.900)，比较拟合指数(CFI)=0.983(>0.900)，近似误差的均方根(RMSEA)=0.079(<0.08)，各项拟合指数均较为理想，表明修正后的中介模型成立。老年HA病人心理弹性对伤残接受度的直接效应为0.49，康复锻炼自我效能对伤残接受度的直接效应为0.48。老年HA病人通过康复锻炼自我效能间接作用于伤残接受度，其间接效应为0.47，占总效应的49.0%。见图1。

表3 伤残接受度与心理弹性、康复锻炼自我效能的相关性分析(r值)

3 讨论

3.1 老年HA病人心理弹性水平、康复锻炼自我效能及伤残接受度现状分析

本研究结果显示，老年HA病人心理弹性水平、康复锻炼自我效能较差，伤残接受度水平较低。CD-RISC得分(52.42±6.25)分低于袁伟等[16]的研究结果[(58.59±8.77)分]，分析原因可能是HA手术属于严重的压力应激，病人通常不具备相关的患病及住院经验[17]。受年龄、文化程度等方面因素显示，老年病人对自身疾病状态及疾病转归缺乏正确认知，更难以处理疾病和手术带来的应激压力，从而倾向于采取消极悲观的心态[18]。SER总分(65.62±9.89)分，比王芳平等[19]的研究结果[(70.00±18.00)分]低，说明本研究老年HA病人整体对自己术后坚持进行康复锻炼的信心不强，可能与术后疼痛明显、病人担心因功能锻炼造成假体脱位或摔倒等二次伤害有关。ADS-R总分为(75.17±14.65)分，与蒋成芳等[20]报道的外伤致眼球摘除者得分大致相当，均处于中度接受水平。伤残接受度可直接影响病人心理社会行为[21]。因此，护理人员应重视伤残接受度对心理社会行为的调节作用，采取有效策略提高其伤残接受度，促进个体对自身伤残状况的适应能力，以减少负性心理造成的不良影响。

3.2 老年HA病人伤残接受度与心理弹性、康复锻炼自我效能的相关性分析

本研究结果显示，老年HA病人的伤残接受度与心理弹性、康复锻炼自我效能呈正相关。简爱华等[22]研究结果表明，心理弹性较好的病人能积极适应和有效应对疾病带来的压力和应激，伤残接受度更高，在很大程度上支持了本研究的结果，可能与心理弹性作为重要的个体心理健康保护因子，能够缓冲并处理各种外界危险因子所带来的不良影响有关[23]。本研究结果表明，老年HA病人伤残接受度与康复锻炼自我效能密切相关，分析原因可能是能自觉接受锻炼督促者的帮助和指导的病人，康复锻炼水平能得到相应提升，术后髋关节功能恢复效果较理想，伤残程度较低，与张利峰等[12]的研究结果一致。因此，加强老年HA病人心理防御系统的构建、鼓励并指导病人进行主动康复锻炼是促进其伤残接受度提升的重要靶点，且应考虑不同病人人口学特征和心理状态差异特征，制定并实施个性化干预方案。

3.3 老年HA病人康复锻炼自我效能在心理弹性与伤残接受度间的中介效应分析

本研究结构方程模型结果表明，老年HA病人康复锻炼自我效能在心理弹性与伤残接受度间起部分中介作用。心理弹性对伤残接受度有两条影响路径：一是直接的正向预测作用，心理弹性越好的病人，伤残接受度越高；二是通过康复锻炼自我效能的中介作用间接影响。本研究前期的假设成立。康复锻炼自我效能作为功能锻炼效果的重要预测因子之一，在病人锻炼过程中发挥着重要的作用[24]。帮助老年HA病人树立康复信心，制定并实施科学的锻炼计划以促进髋关节功能的恢复，有利于改善病人对伤残的心理承受能力和适应水平，并促进自我接纳。同时，这也提示护理人员，在临床工作中应注重老年HA病人心理弹性和康复锻炼自我效能的提升，积极探索相应干预措施，发挥病人主观能动性，促进其自身潜在能力的挖掘。此外，还应注意不同人口学特征病人伤残接受度水平的差异，及时观察病人的心理状态并对其进行正面强化和引导，在对不同病人进行护理的过程中做到有的放矢。

4 小结

心理弹性和康复锻炼自我效能均可正向预测老年HA病人的伤残接受度，康复锻炼自我效能在老年HA病人心理弹性和伤残接受度间起部分中介效应作用。这提示临床护理人员应关注多个变量之间的交互关系，在积极提升病人心理弹性的同时，注意评估病人康复锻炼自我效能水平，充分发挥中介变量的作用，打破以往只关注单一变量的干预策略，以提升老年HA病人伤残接受度。但本研究尚存在一些可改进之处：一方面，受时间、人力等多方面限制，本研究的样本量仅来自一家医院，今后需扩大样本来源及样本量，以保证研究结果的代表性；另一方面，本研究为横断面研究，今后可通过纵向研究进一步探讨康复锻炼自我效能在心理弹性和伤残接受度之间的长期作用关系。