循序渐进抗阻运动对维持性血液透析病人运动能力、营养指标和睡眠质量的影响

晏 星，赵巧红，彭涯利

佛山市第一人民医院，广东528000

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病病人的主要肾脏替代治疗方式[1]。由于病人对漫长的病程可引起心肺功能下降、运动耐力不足及心血管不良事件的担忧，MHD病人多存在不同程度的运动不足。运动不足在引起肌肉萎缩、骨密度下降，蛋白质能量消耗增加的情况下，将引起营养不良。长期的营养不良是血管病变的危险性因素，可增加心血管不良事件，增加病死率[2]。睡眠障碍亦是MHD病人面临的问题[3]，睡眠障碍与炎症反应、水钠潴留、透析疲乏感、精神心理压力有关，以入睡延迟、频繁觉醒、惊厥、日间功能障碍为主要表现。长期的睡眠障碍可加重MHD病人的身体消耗，引起生理功能紊乱、社交功能下降，生活质量降低。运动是预防肌肉萎缩、改善身体机能、缓解疲劳、促进肠胃蠕动的有效方式[4]。抗阻运动是指在运动中施加一定的阻力，以促进肌肉增长与力量增加的运动方式；循序渐进抗阻运动是随肌力与耐力增加而递增的运动阻力，以持续性的锻炼相关肌群。美国肾脏病协会建议所有透析病人均应增加体力活动，但研究发现非递增式的抗阻运动对MHD病人的生理机能并未出现明显的改善[5]。因此，本研究对MHD病人开展了循序渐进的抗阻运动，旨在明确该运动方式在MHD病人的应用效果，为MHD病人运动疗法的开展提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年6月—2021年5月我院肾内科接收的94例MHD病人作为研究对象。采用随机数字表法分为对照组与研究组，各47例。纳入标准：①在我院肾内科建档的MHD病人，透析龄≥3个月；②年龄18～70岁；③四肢健全、具备运动能力，认知及理解功能正常；④透析频率每周3次或4次；⑤肌力>3级；⑥心功能1级或2级，静息状态下，无气喘、胸闷、流汗等不适。排除标准：①伴有肿瘤、甲状腺功能亢进、结核等消耗性疾病者；②有血液系统疾病、神经系统疾病、严重感染性疾病、外伤及近期手术者；③伴颅脑损伤、癫痫等神经系统疾病者；④伴双向情感障碍、精神分裂等精神疾病者；⑤酗酒、吸毒及药物滥用者；⑥伴重度骨质疏松及近1年内有骨折史或其他无法运动病史者；⑦伴心力衰竭、心肌炎、心律失常、心肌梗死等血管栓塞性疾病者；⑧拒绝参与本研究者。对照组男25例，女22例；年龄27～68(49.42±8.15)岁；透析龄8～84(48.92±10.45)个月；体质指数(BMI)19.35～26.42(22.80±2.89)kg/m2；疾病类型：慢性肾小球肾炎21例、糖尿病肾病14例、高血压肾病9例、其他3例；文化程度：初中及以下28例，高中或中专12例，专科及以上7例。研究组男28例，女19例；年龄24～65(49.17±8.20)岁；透析龄10～78(48.60±10.64)个月；BMI19.48～26.80(22.52±2.64)kg/m2；疾病类型：慢性肾小球肾炎24例、糖尿病肾病11例、高血压肾病7例、其他5例；文化程度：初中及以下26例，高中或中专13例，专科及以上8例。两组病人在年龄、性别、BMI、疾病类型及文化程度等基线资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组实施常规干预，包括：①生活指导。指导病人保持良好的生活习惯，戒烟、戒酒，生活与工作避免过于疲劳。②饮食指导。参考2020年《KDOQI慢性肾病营养临床实践指南2020》[6]推荐意见，指导病人进食高热量、优质蛋白、高钙低磷、低钾低盐低脂饮食，控制水的摄入量。③心理指导。加强疾病认知教育，指导病人正确看待疾病、看待治疗，保持积极、乐观的心态，鼓励病人参加社交活动，获取病友支持。④运动指导。不推荐运动处方，由病人透析间歇期自行运动。研究组在对照组基础上，指导病人开展为期12周的循序渐进的抗阻运动，具体如下。

1.2.1 建立干预团队

团队由3名肾内科专科护士，1名肾内科医生及1名运动康复治疗师组成。肾内科专科护士负责指导MHD病人进行循序渐进抗阻运动方案、运动期间不适症状的观察及处理、透析护理；肾内科医生监督运动处方实施的流程，并负责安全控制；康复治疗师负责制定循序渐进抗阻运动处方、指导MHD病人运动。

1.2.2 循序渐进抗阻运动处方

运动遵循循序渐进原则，逐渐增加运动阻力，阻力的极限仍保持在病人可耐受的有氧运动范围内。运动器材：①0.5～3.5 kg的捆绑式沙包若干个。沙包重力增加幅度为0.5 kg，施加阻力沙包起始重量为0.5～1.5 kg，之后根据病人运动耐受情况每3周或4周逐渐增加沙包重量。②智能心率监控手表(咕咚智能手表，型号F3或F4，由科室购买，MHD病人运动时佩戴)，设置运动心率为(50.0%～70.0%)×(220-年龄)，将运动过程控制在安全范围内。运动处方详见表1。

表1 循序渐进式抗阻运动处方

1.2.3 循序渐进抗阻运动时间、运动频率

病人的透析频率为每周3次或4次，若透析治疗后开展运动，容易引发容量性低血压，增加安全风险；透析治疗中开展运动治疗，虽然可节省病人的时间支出，但透析可能诱发心律失常、心肌梗死、高血压或低血压等严重心血管不良事件。因此，选择透析治疗前2 h开展运动，每次运动时间40～50 min，运动频率与透析频率一致，持续12周。

1.2.4 循序渐进抗阻运动强度

采用Borg主观体力感觉等级表(PRE)[9]评价运动强度，评分6～20分表示从完全没有用力的感觉增加至精疲力竭；6～8分表示极轻松～很轻松；9～11分表示很轻松～较轻松；12～14分表示从较轻松～有点累；15～16分表示有点累～累；17～18分表示累～很累；19～20分表示很累～极累。目标运动强度达到PRE 12～14分。

1.2.5 循序渐进抗阻运动注意事项

抗阻运动开始前，先行5 min的热身运动，从头、双臂、躯干、下肢、脚踝依次放松全身肌肉；运动结束后亦行5 min的整理运动，按颈关节、肩关节、肘关节、腰关节、膝关节及踝关节顺序放松肌肉。在运动中若出现下列情况停止运动：①PRE评分≥14分；②运动中出现自感体力衰竭；③运动中出现恶心、呕吐、头晕、胸闷气短、冷汗、肌肉痉挛等不适症状；④运动中出现关节疼痛、严重的背痛或手臂、颈灼烧痛等。

1.3 评价指标

1.3.1 肌力和耐力

①握力。采用Jamar握力计，指引病人取站立位，手持握力计，用力握紧，连续握力3次，取最大读数。②膝关节屈曲力。病人取仰卧位，髋关节与膝关节屈曲90°，测力计置于病人膝关节窝，指引病人屈膝运动，连续测3次，取最大读数。③运动耐力。采用美国体能测试中运动耐力的测试方法[7]：30 s负重屈肘运动。病人取坐位，优势手持哑铃(男性3.6 kg，女性2.3 kg)行屈肘运动，记录30 s内的屈肘次数。评价时间为入组时及干预12周后。

1.3.2 营养指标

采集病人入组时及干预12周后的空腹静脉血5 mL，检测视黄醇结合蛋白(retinol-binding protein，RBP)、转铁蛋白(transferrin，TRF)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、清蛋白(albumin，ALB)水平。

1.3.3 睡眠质量

采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[8]量表评估睡眠质量，该量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物、日间功能7个维度，采用Likert 4级评分法，每个维度得分0～3分，总分0～21分；得分越高，提示睡眠质量越差。该量表的Cronbach′s α系数≥0.85。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组肌力与耐力比较(见表2)

表2 两组肌力与耐力比较

2.2 两组营养指标比较(见表3)

表3 两组营养指标比较

2.3 两组睡眠质量比较(见表4)

表4 两组睡眠质量比较单位：分

3 讨论

3.1 循序渐进抗阻运动可提升MHD病人的肌力与耐力

有氧运动、抗阻运动是MHD病人的重要运动方式，抗阻运动常见形式包括沙包负重、弹力带运动、抗阻自行车运动及其他力量器械等。抗阻运动中的阻力大小可根据耐受情况确定，但考虑到MHD病人的身体机能下限，体力不足的问题，多从低阻力开始，并根据适应情况逐渐增加，以达到与病人当下运动能力相匹配的抗阻强度。有研究表明，适宜强度的运动阻力下，可持续锻炼肌群，提升肌肉力量、爆发力与耐力[9]。循序渐进的抗阻运动是在肌肉适应前，一定强度的阻力训练后，逐渐增加阻力负荷，引起新一轮的适应过程，实现持续性的肌力与耐力提升。肌力是肢体做动作时收缩的力量，运动耐力反映了运动的持久性。Dong等[10]对MHD病人开展了为期6个月的有氧运动，病人的上臂围、肌力均获得了提升。Myers等[11]对MHD病人开展了为期3个月的家庭运动计划，病人的股四头肌力明显增强，日常生活功能与生活质量得到了提升。戴珊珊等[12]对31例MHD病人开展抗阻运动，病人上肢、下肢的阻力负荷随运动时间的递增逐渐上升；在为期24周的抗阻运动后病人的握力与基线时比较明显上升。本研究结果显示，干预后研究组的握力、膝关节屈曲力及30 s负重屈肘次数均优于对照组，说明循序渐进的抗阻运动可提升MHD病人的肌力与耐力。循序渐进的抗阻运动在运动中为病人提供了有效的负荷，在持续锻炼刺激下，肌肉的力量与耐力将获得明显提升。

3.2 循序渐进抗阻运动可改善MHD病人的营养状况

国外研究显示，20.0%～60.0%的MHD病人存在营养风险[13-14]。刘盼望等[15]调查了102例MHD病人营养风险，以营养筛查工具(NRS 2002)<3分作为营养不良的判断标准，以血磷浓度≥1.78 mmol/L作为高磷血症的标准，其中26.47%的MHD病人伴营养不良，44.11%的MHD病人伴高磷血症。营养不良可引起机体消瘦、免疫功能下降、活动精力不足，引发生活质量降低。有研究发现，营养不良可造成甲状旁腺功能亢进，引起骨代谢紊乱导致血管钙化，增加心血管不良事件[16]。因此，需关注MHD病人的营养问题。RBP是维生素转运蛋白，RBP的下降可用于预测低蛋白血症与吸收不良。TRF是血浆中的含铁蛋白，可促进成熟红细胞的形成，TRF的下降与消化功能不良及肝脏代谢不足有关。Hb是血液中氧气运输蛋白，可反映贫血程度。ALB是维持机体营养与渗透压的蛋白，含量下降反映了肝肾功能障碍与营养状况的下降。焦丽娟等[17]对48例MHD病人开展了3个月的有氧运动，MHD病人的ALB、Hb及PA水平均获得了明显提升。本研究结果显示，干预后研究组RBP、TRF、Hb及ALB水平均高于对照组，研究结果与Gamboa等[18]研究结果一致，提示循序渐进的抗阻运动提升了MHD病人的营养状况。运动可加速血液循环，提升新陈代谢速率，增强胃肠蠕动，可直接提升消化功能；其次运动可增加肌肉能量消耗，对于增强营养物质摄入有明显帮助；最后透析前开展运动可提高尿素下降速率、尿素清除指数，提升血流量流动，增加透析的充分性[18]。本研究中的研究组病人均在透析前2 h开展抗阻运动，充分的透析有助于提振食欲、增强体力、维持电解质与酸碱平衡，继而改善营养状况。

3.3 循序渐进抗阻运动可缓解MHD病人睡眠障碍

睡眠问题是MHD病人常见的不良症状。有研究显示，MHD病人伴睡眠障碍比例高达60.0%～80.0%[19]。睡眠障碍除与已知的心理因素、精神压力、透析疲乏、体力下降等因素有关外，还与睡眠呼吸暂停、不安腿综合征、夜间腿痉挛等有关。越来越多的研究发现，以运动训练为主的非药物干预方式，可有效缓解MHD病人的睡眠障碍，减少口服安眠药物带来的不良事件[20]。Cho等[21]的研究发现，接受为期3个月或4个月有氧运动或抗阻运动的MHD病人的总睡眠时间、睡眠效率均高于未接受运动训练的MHD病人，而夜醒后入睡时间短于未接受运动训练的MHD病人。本研究结果发现，干预后研究组PSQI量表的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物、日间功能维度得分及总分均低于对照组，说明循序渐进抗阻运动可有效缓解MHD病人的睡眠障碍。原因可能为循序渐进抗阻运动让MHD病人体温变化更为规律、透析更加充分，从而使毒素充分清除；另外循序渐进抗阻运使能量消耗/代谢增加，引起新陈代谢加速，运动后中枢神经系统疲劳、焦虑、抑郁情绪缓解，心率与心率变异性更为平稳，脑源性神经营养因子分泌增加。

4 小结

综上所述，MHD病人参与循序渐进的抗阻运动，可有效提升肌力与耐力，改善营养状况，缓解睡眠障碍。