上臂植入式输液港置管流程的证据总结

上臂植入式输液港又称手臂港，是经贵要静脉、肱静脉、头静脉等上肢静脉血管完全植入皮下并长期留在体内的闭合静脉输液系统，主要用于癌症病人化疗或肠外营养支持的治疗

。2016年，《静脉输液治疗实践标准》中首次提出上臂植入式输液港可作为胸壁输液港的替代选择

。相对于PICC、胸壁输液港而言，上臂植入式输液港因其埋植于上臂内侧，操作简单方便，置管成功率高，血管穿刺风险低，无导管夹闭综合征、血胸、气胸等并发症的优势而越来越受到临床医务人员及病人的青睐

。这种新型置管方式在我国起步晚，尚处于探索阶段。目前的研究主要集中在置管后的经验总结、并发症的预防与处理、不同中心静脉通路的效果对比等方面，国内外虽然有中心静脉置管、完全植入式输液港置入与维护的指南与专家共识，但未见上臂植入式输液港单独、具体、全面的操作指引

。因此，本研究以循证医学为基础，对国内外有关上臂植入式输液港置管相关文献进行检索，总结出该置管流程的最佳证据，以期规范临床护理操作，为临床护士置管提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

英文以“infusion port of upper arm”OR“arm port”OR“implantable venous access port”OR“IVAP”OR“totally implantable venous device”OR“ central venous access” OR“inserted central venous catheter”为检索词；中文以“上臂输液港”“上臂植入式输液港”“手臂港”“植入(置入)式静脉输液港”“完全植入(置入)式静脉装置”“中心静脉置管”为检索词，检索BMJ Best Practice、UpToDate、英国国家卫生医疗质量标准署(NICE)、国际指南协作网(GIN)、美国国家临床指南中心(NGC)、PubMed、CINAHL、the Cochrane Library、Science Direct、EMbase、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、医脉通、万方数据库(WanFang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时间为各数据库建立至2021年6月。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

文献研究类型为指南、临床决策、专家共识、系统评价、证据总结及高质量的随机对照试验(RCT)；因上臂植入式输液港属于中心静脉置管、完全植入式静脉装置中的一部分内容，为了确保文献检索的证据全面翔实。因此，本研究也纳入以上2种操作流程管理的相关文献并从中提取符合上臂植入式输液港的置管流程操作标准；语言类型为中、英文文献。

经检验，回归方程的显著水平p=0.04<0.05,F=346.997，故拒绝H0假设。结果表明，回归数学模型有显著意义；该方程决定系数R2=0.999 0，说明模型拟合程度相当高。

1.2.2 排除标准

对纳入研究中的系统评价类文献采用AMSTAR评估工具

进行质量评价，对临床实践指南类文献采用2009年版的AGREEⅡ评价工具

进行评价，对RCT、专家共识类文献采用(2016)澳大利亚JBI循证卫生保健中心的相关评估工具

进行质量评价，对临床决策、推荐实践、证据总结文献的质量评价追溯其原始文献，再根据原始文献类型进行相应质量评价

。

1.3 文献质量评价

内容信息不全的文献；多个机构重复发表的文献；文献类型为研究计划书或报告书、摘要及无法获取全文的文献。

预应力钢丝绳加固对板底裂缝的影响表现在裂缝宽度、裂缝长度和新生裂缝数量三个方面。加固完成后，观察板底裂缝发现,由于钢丝绳的预应力补强作用，原混凝土板因底部预加荷载的作用而受压，已产生的横向裂缝宽度明显减小，部分微裂缝闭合至观察不到的状态。整个加载过程中，原有裂缝长度几乎不再延伸，最大裂缝长度达到1/2梁高位置也不再向上发展。加载至480kN，板底裂缝数量仅发现新增了4条裂缝。

1.4 文献评价过程

由2名具有循证护理知识背景的研究人员(1名研究人员在南方医科大学南方医院循证护理合作中心完成培训，1名研究人员在上海复旦大学循证护理中心完成培训)独立对所有文献按照文献类型进行文献质量评价，当评价意见出现分歧时，由第3名具有循证医学背景的研究员进行仲裁。本研究证据的纳入原则是以循证证据和高质量证据优先，同时考虑证据的发表时间。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本特征

初步检索共获得4 913篇文献，经过筛选后最终纳入14篇文献，其中指南4篇、专家共识6篇、系统评价1篇、RCT 3篇，纳入文献的基本特征见表1。

2.2 纳入文献质量评价

有媒体记者在调研中发现，一些地方工作材料套路化严重，在西部一个35人的小单位，竟然安排了8个人专门负责写材料，有的时候为了一个词，8个人能商量好几个小时。

上臂植入式输液港属于中心静脉血管通路装置中的一部分，多数有关静脉输液、中心静脉置管的指南或专家共识中均明确提出：中心静脉导管的置入和维护应由经过系统培训并取得相应资质的专业人员进行，可提高置管成功率、降低并发症发生率

。因此，需对上臂输液港置管人员进行系统全面的理论与技能培训，完成一定的实际操作，培训合格并获得输液港操作资格证书后方可独立上岗。上臂输液港植入流程与经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)过程基本一致，区别在于导管是否外露、囊袋建立和植入底座，在置管护士的选择上可优先选择经验丰富具有PICC置管资质的护士进行。上臂植入式输液港在我国起步较晚，仅在北京、上海、广东、江苏、湖北等地开展较为广泛，为了加快该类技术的推广

，今后的重点工作应在岗位胜任力、岗位需求的基础上加强上臂植入式输液港专科护士的培养及认证，进而提升置管人员的技术水平，提高护理质量，保障病人安全。

置管前工作人员需明确上臂植入式输液港的适应证与禁忌证，详细评估病人的病史、实验室及影像学检查结果。管道相关性血流感染、导管相关性血栓是上臂植入式输液港置管后最常见的并发症，为降低并发症发生率，延长导管使用寿命，置管前应特别注意有菌血症、并发局部感染、凝血功能障碍、血栓形成迹象的病人

。为置管病人及家属提供上臂植入式输液港的原理、作用、置入方式、注意事项和置管有关风险等信息可减轻病人的恐惧、焦虑情绪。信息提供的方式包括口头交流、书面信息、物品展示、视频讲解等。Piredda等

使用肿瘤科护士、麻醉师、肿瘤学家、沟通专家、心理学家和图形设计专家组成的多专业团队制作的植入式输液港信息手册(内容包括输液港的结构、用途、管理、日常维护等内容)进行宣教，可满足病人信息需求，降低焦虑、抑郁情绪、加快伤口恢复时间、提升自我保健的信心。

2.2.4 RCT质量评价(见表4)

（二）考查特点。理解能力主要体现在简单的逻辑推理。实验探究能力主要是两种形式，一种是29题类型的对实验步骤及结果分析进行补充完善，另一种则是32题类型的给出实验目的之后完全由学生自己设计实验并预期实验结果和结论。信息获取能力则主要体现在能够对曲线图、柱形图、表格、示意图以及文字信息等进行分析。

2.2.3 专家共识质量评价(见表3)

2.3 证据汇总及描述

对最终纳入的文献进行证据提取，采用JBI 2014版证据分级系统进行证据预分级(Level 1～Level 5)。结合证据的FAME评价原则，对证据进行可行性、适宜性、临床意义和有效性的评价，并给出推荐意见，A级为强推荐，B级为弱推荐

。通过对上臂输液港置管流程的证据检索及汇总，共形成6个类别、30个条目，包括操作人员资质1个条目，置管前评估与准备4个条目，感染预防和控制5个条目，穿刺血管部位的选择4个条目，置管方式14个条目，注意事项2个条目，详见表5。

3 最佳证据汇总及分析

3.1 操作人员资质

2.2.2 系统评价质量评价

2.2.1 指南质量评价(见表2)

3.2 置管前评估与准备

本研究共纳入1篇系统评价

，因作者在检索的数据库中未提及是否检索了灰色文献数据库，也未说明是否存在利益冲突。因此，在该项系统评价中AMSTAR评价条目“纳入标准是否包括文献发表的状态，如灰色文献”评价为“不清楚”，条目“是否说明相关利益冲突”评价为“否”，剩余9个条目评价均为“是”。

对不起，陈留，我没那么大度，我没法原谅一个伤害过我的人。我可以原谅一个敌人、一个对手，他们站在他们的位置，给我难堪，让我为难，可我不能容忍，我全心全意投入的、不设任何防备的一个肩膀，在我最脆弱的时候给了我一刀。

试验主要研究焊接工艺参数、搅拌头前进侧材料和搅拌头偏置对焊缝成型及性能的影响。通过大量的工艺试验表明，当镁板置于搅拌头前进侧时，焊缝存在大量沟槽缺陷，无法获得成型良好的焊缝。而铝板置于前进侧时，当搅拌头旋转速度为900 r/min，焊接速度为50 mm/min时，可获得成型较好的焊缝。相同条件下，搅拌头偏置镁侧1 mm时，焊缝表面出现裂纹，而搅拌头偏置铝侧1 mm可获得成型最佳的焊缝，如图1所示。

3.3 感染预防和控制

导管相关性感染是由多种因素引起的，采用基于证据的标准集束化防控措施可降低导管相关性感染的发生率，如设立独立的导管室或在手术室完成置管操作，操作时建立最大无菌屏障，包括置管人员手卫生，戴无菌手套、口罩、帽子，穿无菌手术衣，无菌巾覆盖病人全身，置管部位皮肤消毒，敷料固定与更换

。多项指南均提出中心静脉置管需使用最大无菌屏障，无菌巾覆盖全身

。但最近一项对我国16个省市55所医院的ICU科室中心静脉血流相关感染防控的调查显示，置管前无菌巾覆盖全身的达标率仅为22.22%

，说明临床实际工作与指南、专家共识相差较远，今后应提升医务人员感染防控意识，加强指南的学习，规范护理操作，减少感染发生

。抗生素的使用虽然在预防术后伤口感染有一定的作用，但目前多项研究均表明植入式输液港病人置管前预防性使用抗生素在感染防控方面与未预防性使用抗生素病人比较，差异并无统计学意义，过早过多使用抗生素容易产生耐药性，增加院内获得性感染率

。因此，对于植入上臂输液港病人并不推荐预防性使用抗生素。

3.4 穿刺部位与血管选择

输液港作为一种全植入式静脉装置，可在全身各处静脉植入，但对留置上臂处的输液港而言，贵要静脉相比头静脉、腋静脉、肱静脉等具有血管表浅、粗、直、静脉瓣少,损伤动脉、神经的概率小，导丝置入方便、异位发生率低的优势，因此，建议作为穿刺的首选血管

。置管时应遵循导管/静脉直径比≤45%的原则，可避免穿刺小血管，减少血栓发生率

。ZIM是从肘关节内上髁至腋窝连线处的位置，利用肌肉骨骼、皮肤和血管特征，将上臂分为红色、绿色和黄色区域，其中绿色区域为上臂中1/3处，该处血管路径较红区、黄区大且稳定，是PICC、上臂植入式输液港置管的理想区域

。超声引导下血管定位及穿刺均能提高置管成功率，该种辅助穿刺方法在临床上得到了广泛的证实，已被多项指南及专家共识所推荐

。Lin等

的一项对235例接受了完全植入式输液港植入的病人进行观察(其中117例病人左侧植入了输液港，118例右侧植入了输液港)，结果显示，导管相关性血栓与其置管侧无关；但也有研究报道右侧肢体受机械性刺激较多，其血栓发生率高于左侧

。因此，目前对于置管侧肢体的选择存在一定争议，需结合病人的疾病特点及喜好选择置管部位，今后也需要更多高质量的研究进行论证。

3.5 置管方式

有研究表明，当PICC、输液港导管尖端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处(CAJ)时可减少导管异位、血栓和心律失常的发生

；腔内心电图定位术是采用心电导联线将中心静脉导管/导丝与心电监护仪连接，根据Ⅱ导联P波振幅的变化，确定导管尖端所处的最佳位置，虽然该种定位方式准确率高，避免置管人员与病人反复暴露于射线中，节省了人力、物力和时间成本，但置管后X线检查仍是确定导管位置的金标准

。胡丽娟等

观察生理盐水导电法与导丝导电法在引导腔内心电图定位中的效果发现2种方式均能引出稳定心电图，相比生理盐水组，导丝导电组导电连接面稳定，更易形成标准型P波，而生理盐水组避免了腔内心电图定位后导丝反复撤回的操作，可降低潜在的感染风险，操作更加省时便捷。因此，在实际操作中可优先使用生理盐水导电法，在P波不明显时转用导丝导电法。置管时合适的体位摆放可有利于血管的暴露及导管的植入。目前，关于上臂植入式输液港置管时上肢体位摆放的研究较少，其中以经验性的外展90°居多，属于置管时的被迫体位，并非病人在生活工作中的常态体位，当病人站立，双臂自然下垂于身体两侧时，导管尖端位置可能下移，超出上腔静脉与右心房上壁交界连接点(CAJ)的位置，容易引发心律失常

。因此，为了保障病人安全，迫切需要更多高质量的研究深入探讨置管时的最佳摆放体位。

3.6 注意事项

关注病人心理需求，减轻病人疼痛是改善医疗服务，落实优质护理的重要内容之一，上臂输液港的植入作为一项侵入性操作是在幽闭的置管室或手术室进行，病人在局部麻醉下进行置管、破皮、建立囊袋与皮下短隧道等，但这一过程中，其意识清楚，存在紧张、恐惧、焦虑的负性情绪，置管过程中容易出现肌肉紧张，神经敏感性增强的现象，使得置管成功率降低

。因此，置管前除了对病人进行心理素质评估，置管时更需给予病人心理疏导，转移注意力，聆听病人主诉，以减轻其心理负担。

4 小结

本研究从置管人员资质、置管前评估与准备、感染预防和控制、穿刺血管部位的选择、置管方式、注意事项总结了上臂植入式输液港置管流程的30条最佳证据，为规范置管护理操作提供借鉴。建议今后临床医务工作者加强该技术的理论、操作培训，在操作过程中强化无菌观念，置管前充分地评估，运用超声技术、ZIM定位法、腔内心电图定位法辅助置管，加强病人心理护理及健康宣教进而提升置管成功率和有效率。

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