“胆胃同治”理论在慢性胆囊炎中的应用探讨

李峥 邓博文 赵建更

[摘要]本文探討运用“胆胃同治”理论治疗慢性胆囊炎的经验，为临床治疗胆囊炎性疾病提供思路。慢性胆囊炎属中医“胆胀”“胁痛”“胆瘅”的范畴，其发病多与情志、饮食因素有关，临床表现多见消化道症状。通过中医脏象理论、五行学说及现代医学胃肠激素相关理论认识到胆胃生理关系十分密切，病理上胆腑受邪极易影响脾胃气机的通降，中焦枢机不利，内生病邪又可影响胆气的疏泄，分析“胆胃同治”的理论与临床依据，从调理肝胆气机，理气解郁、清热利湿，同时对脾胃治疗以益气健脾、燥湿和中、温胃止痛的角度论治慢性胆囊炎，同时配合中医传统疗法的调节，有望快速地缓解症状、消除炎症。

[关键词]脏腑相关;胆胀;理论探讨;胆胃同治

[中图分类号]R259    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）01-0079-04

Application of ‘simultaneous treatment of gallbladder and stomach’theory in chronic cholecystitis

LI Zheng1    DENG Bowen1    ZHAO Jiangeng2

l.Shanxi University of Chinese Medicine，Shanxi，Taiyuan 030024，China;2. Department of Surgery，the Hospital of Shanxi University of Chinese Medicine，Shanxi，Taiyuan 030024，China

[Abstract]This paper discusses the experience of treating chronic cholecystitis with the theory of simultaneous treatment of gallbladder and stomach，and provides ideas for clinical treatment of cholecystitis diseases. Chronic cholecystitis belongs to the category of ‘gallbladder distention’，‘hypochondriac pain’and ‘cholic jaundice’in traditional Chinese medicine （TCM）. Its incidence is mostly related to emotional and dietary factors，and its clinical manifestations are mostly digestive tract symptoms. According to the theory of visceral manifestations，the theory of five elements in TCM and the related theories of gastrointestinal hormones in modern medicine，it is recognized that the gallbladder has close physiological relationship with stomach. Pathologically，the pathogenic factors of gallbladder （fu-organ）can easily affect the ascending and descending of Qi movement in spleen and stomach，while the middle energizer is unsmooth，and the pathogenic factors of internal diseases can also affect the relief of gallbladder. This paper analyzes the theoretical and clinical basis of‘simultaneous treatment of gallbladder and stomach’，treating chronic cholecystitis with the methods of regulating liver and gallbladder Qi，regulating Qi to relieve depression，clearing away heat and promoting diuresis，and at the same time，treating spleen and stomach by replenishing qi to invigorate spleen，and eliminating dampness to regulate stomach and warming stomach to relieve pain. Meanwhile，combing with the regulation of TCM therapies，it is expected to quickly improve symptoms and eliminate inflammation.

[Key words]Visceral correlation;Gallbladder distention;Theoretical discussion;Simultaneous treatment of gallbladder and stomach

慢性胆囊炎是指胆囊慢性炎症性病变，中医认为情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞及劳伤过度多会诱发胆囊炎[1]。慢性胆囊炎病情轻者可仅表现为右上腹的憋胀、隐痛，病情较重者可见右上腹疼痛，向右肩背部放射并伴恶心呕吐、腹胀、纳差等消化道症状。随着现代人工作生活压力增大、饮食高脂化且缺乏运动[2]，慢性胆囊炎的发病率越来越高。中医疗法在慢性胆囊炎的治疗中有着明显效果[3]，其整体与局部辨证相结合的观念，以及因人制宜的药物配伍理念[4]，使得中医治疗胆囊炎更具优势。慢性胆囊炎属中医“胆胀”“胆瘅”“胁痛”的范畴。对于胆胀病的治疗，“胆胃同治”较好地体现了中医的辨证特点。中医认为胆胃同为六腑，胆与胃二者在生理及病理上息息相关，胆腑病变极易传邪于胃，胆汁排出障碍影响脾胃的气机，导脾胃运化失调，而胃腑的病变可能通过影响中焦的气机导致胆道运动功能失调。治疗慢性胆囊炎采取胆胃同治的方法，在疏肝利胆的同时配合调和脾胃，能更快地取得理想的疗效。

1    理论根据

1.1    胆胃生理相关

《灵枢》称胆为“中精之府”，指出胆的生理功能为贮藏、排泄胆汁。“胆者，肝之腑”，肝胆相表里，胆乘肝之余气，化生胆汁，胆汁可促进饮食水谷的消化与吸收。胃与胆同属六腑，为“水谷气血之海”，是机体对饮食物进行消化吸收的重要脏器。唐容川谓：“胆者，肝之府，属木。主升清降浊，疏利中土。”“疏利中土”即胆助胃肠化食。胆属少阳相火，为甲木。少阳即是阳气初生之意，是生命活力的生发之本，性喜条达而恶抑郁。胆气的疏泄，可助胃气的下降，而《医学求是》谓“胆木赖胃土之降”，《四圣心源》中“相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土之不降”，胃气的肃降又有利于胆气的疏泄，升降有序、通降得当则胆胃调和。结合脏象理论、五行学说可以看出，胆与胃在生理上相互协调。胆囊的功能主要是贮存并浓缩肝胆汁，排入肠道帮助食物消化，而参与调节胆囊运动的激素主要是由胃肠道分泌的胃肠激素，如缩胆囊素（CCK）、胃动素（gastrin）、胃动素（MTL）、胰多肽家族、胰高血糖素样肽2（GLP-2）等[5-6]。胃肠激素按其作用可分为两类：兴奋性激素和抑制性激素，胆囊生理功能失调可能与兴奋性激素分泌减少或作用减弱而抑制性激素分泌增加或作用增强所致[7]。体内胃肠激素调节紊乱，可以导致胆囊动力学异常和胆汁淤滞，从现代医学角度为“胆胃同治”理论提供了依据，但其明确的影响及作用还有待进一步研究。

1.2    胆胃病理相关

《灵枢》中云“邪在胆，逆在胃”，已认识到胆的病变可影响胃的通降。胆病及胃可表现为木不舒土，亦可表现为木旺乘土[8]。《四圣心源》中道：“木邪横侵，土被其贼，脾不能升而胃不能降……”胆气不舒，胆汁郁结，横逆犯胃使胃气壅滞，影响脾胃的受纳腐熟和运化，在出现右上腹不适的同时可有厌食、腹胀、腹泻等方面的症状。《素问·至真要大论》记载：“少阳之胜，热客于胃，呕酸、善饥。”肝胆疏泄太过，多见于胆火、胆热冲逆犯胃，致胃失和降，出现烧心、反酸等症状。胃的病变也可影响胆的调畅。《四圣心源》中“木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泄。"脾胃气虚，中焦不利，胆受其乱，致土虚木郁，出现腹部胀满、腹痛下利或大便干稀不调等症状。从古代文献看出，胆腑气郁、胆失通降是胆胀发生的基本病机，胆气宜降宜舒，中焦脏腑气机升降失调，疏泄失常，导致胆汁排泄异常而生胆胀病。

2    临床应用

胆胃同属中焦，经脉相络。胆气郁滞，胆汁分泌与排泄受阻，则影响脾胃的受纳腐熟和运化;脾气运化失常，则水湿内生，气机闭阻日久，郁而化热，湿热蕴肝胆，以致肝失疏泄，胆汁外溢。在治疗应整体辨证，谓“木得土以培之，土得木之助而达之”。在慢性胆囊炎治疗中，疏利肝胆为本，配合调理脾胃以使中州得安。胆为肝之府，亦喜条达，胆之为病具有易郁滞易化热等的特点，临床常用治法有利胆、疏胆、清胆等;胃为六腑之一，以通为用，以降为顺，治法有和胃、温胃、清胃、益胃等。《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”无论是否有消化道的症状，都应在治疗胆囊炎症的同时顾护脾胃，一强健中气防止邪气传变，二防止苦寒药物损伤中阳。

2.1    利胆和胃法

“木气郁塞，则胆病上逆”。肝胆互为表里，发病过程中常肝病及胆、胆病及肝或肝胆同病。脾胃为一身气机之枢纽，脾胃和，则气机畅，气血盛。肝气郁结，胆气不疏，横逆犯胃，胃失和降。患者可出现胁肋窜痛，胃脘胀满，恶心、暧气，纳差，发病每与情志改变相关，舌红苔白腻，脉弦滑等。常用药有柴胡疏肝解郁，《神农本草经》谓柴胡“去肠中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”柴胡具有抗炎及抗病原微生物的作用，同时能够促进胆汁排出[9];香附理气疏肝，助柴胡以解肝郁;郁金、元胡、川芎行气活血而止痛，三药配合增加行气止痛之功，助柴胡解肝经之郁滞;陈皮、枳壳理气行滞;白芍养血柔肝，缓急止痛;黄苓清泻肝胆之热，与柴胡配伍调肝胆之气机，清内蕴之湿热。

2.2    舒胆温胃法

情志抑郁，肝胆之气不舒，加之素有脾胃虚寒或过用寒凉之品损伤阳气，脾阳不足则无力运化饮食水谷。患者可出现腹部及两胁胀痛，遇寒加重，易乏力倦怠，大便稀溏，舌淡苔薄，脉弦等。常用药有柴胡疏肝解郁，香附、川芎行气解郁止痛;白术、黄芪健脾益气;陈皮、厚朴行气消胀;桂枝辛温，可散寒温经通络，以去中焦之积寒，又可平肝理肝气[10];生姜、炮姜、干姜温中散寒;焦三仙健胃消食等。

2.3    清胆和胃法

饮食不节，耗伤脾胃，运化失调，水液聚而为湿，湿邪重着黏腻，缠绵难除，久则郁而化热，热与湿相合为病，胆为其扰，诸症可现。患者可出现两胁胀痛，胃脘胀满，口苦，吐酸，大便干结或黏腻，舌红苔厚腻或黄腻，脉滑数等。清利湿热同时通腑导热下行，常用金钱草、茵陈、青蒿清热利湿，金钱草善清肝胆之火，除下焦湿热，亦能利尿通淋，排石解毒;现代研究金錢草有利胆、抗炎镇痛、利尿、排石、抗菌等作用[11]，配合柴胡、郁金行气解郁除肝胆之湿热;茯苓健脾利湿，湿甚者可加苍术;竹茹清热止呕，热甚者可加黄苓、黄连清泻火热;大黄通腑利胆，厚朴、鸡内金、枳壳行滞消胀，理气止痛。

3    其他疗法

针灸、穴位贴敷等传统疗法多有用“胆胃同治”方法治疗胆胀病。研究发现[12]针刺胆囊穴、足三里治疗可改善保胆术后患者的胆囊收缩功能。艾灸神阙配合耳穴刺激（肝、胆穴，脾、胃穴）的治疗方法在临床上取得理想疗效，且治疗方法安全简便、无痛苦及副作用[13]。足三里温和灸联合中药贴敷（茵陈、生大黄、芒硝各100 g、莪术、金钱草、青皮各60 g）可缩短胆囊切除术后患者胃肠功能恢复的时间[14]。耳穴压籽（胆、耳迷根、脾、胃、肝、内分泌等）联合西药治疗慢性胆囊炎急性发作，结果显示联合治疗组的临床疗效优于单纯西药组，耳穴压籽联合西药治疗慢性胆囊炎急性发作疗效确切[15]。观察耳穴贴压结合体针治疗慢性胆囊炎，耳穴贴压结合体针治疗组治疗在改善疾病症状体征，改善胆囊壁厚度方便均有较好的疗效[16]。研究[17]显示使用穴位贴敷（中脘、双阳陵泉、三焦俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞）配合药物治疗慢性胆囊炎急性发作疗效优于单纯口服药物的疗效。中医传统疗法其配穴多选用足少阳胆经与足阳明胃经之穴，共奏疏肝理气、消炎利胆、健脾和胃之功。在改善胆胃功能，缓解慢性胆囊炎症状，减轻疼痛方便传统疗法有着独特的效果，可作为药物治疗的辅助手段配合治疗慢性胆囊炎。

4    验案举隅

崔某，男，59岁。2021年3月13日就诊于山西中医药大学附属医院外科门诊。患者主因“间断右上腹疼痛1年，加重2 d”来诊。诉1年前无明显诱因出现间断右上腹疼痛，每于进食油腻或情志不畅时加重。2d前因过食油腻导致右上腹疼痛发作，持续不减，刻下症：右胁胀痛，胃脘部胀满不适，暧气，纳差，大便粘滞不爽，口干口苦，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。查体：腹平坦柔软，右上腹压痛（+），墨菲征（+），无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音。B超提示胆囊壁毛糙增厚。中医诊断：胆胀病（肝胆湿热证）。西医诊断：慢性胆囊炎。方以《岳美中医案集》柴金汤加减：柴胡15 g，郁金12 g，黃苓10 g，金钱草15 g，大黄6 g，炒枳壳10 g，醋香附10 g，延胡索10 g，炒白术12 g，茯苓15 g，厚朴10 g，鸡内金8 g。7剂，水冲200 ml，早晚空腹温服（由山西中医药大学附属医院药剂科提供中药颗粒剂）。服药后右上腹疼痛减轻，余症明显减轻。后将上方酌情加减，连服21剂后右上腹疼痛基本消失，纳食佳。嘱其调畅情志、清淡饮食、避免熬夜、适当锻炼，随访至今未复发。

按：根据症状及舌脉表现，此病例当属肝胆湿热之证。或因平素饮食不洁，损伤脾胃，运化失职，水湿内生，滞留体内，湿邪郁久化热，发为湿热。湿热之邪最易阻滞气机，导致百症丛生。方中柴胡疏肝解郁;郁金、黄苓清肝凉血;柴胡配金钱草，疏肝利胆，引热自小便而出;大黄、枳壳泄热通腑，使湿热从大便消散;香附、延胡索行气止痛;白术、茯苓益气和胃、健脾利湿;鸡内金、厚朴消食导滞，下气除满，引郁滞之邪由下而出。

综上所述，胆与胃在生理上、病理上相互联系影响，为“胆胃同治”提供了理论依据。随着检测技术的发展，胆囊炎的发现率逐渐增高，特别是一些无明显症状的慢性胆囊炎被及时发现，人们对胆囊炎的防治越来越重视。从临床疗效可以看出，对于慢性胆囊炎，中医有较好的临床疗效，配合多种疗法，有望快速地缓解症状、消除炎症，从根本上治疗本病。

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