韩捷教授运用祛瘀扶正法治疗激素抵抗型溃疡性结肠炎经验

代春燕 朱宇 孔欣 韩捷

[摘要]近年来，临床中激素抵抗型溃疡性结肠炎发病率逐渐上升，目前该病病因及發病机制尚不明确，内科基础治疗效果差强人意。韩捷教授认为，激素抵抗型溃疡性结肠炎反复发作致使肠道血络受损，败血流注肠道，日久化瘀人络，导致气血津液运行失常，脏腑经脉失于濡润，病久体虚，耗损正气。故本病的病机为瘀血壅滞肠中，正气虚损。临床治疗以“通”为主、以“补”为辅，祛瘀以除标实，扶正以补体虚，方药选断下渗湿汤合三仙汤加减以活血化瘀、扶正固本，如此，机体虽受逐瘀之药但恢复能力不减。根据激素抵抗型溃疡性结肠炎患者的临床表现，采用“夺食止泻法”结合肠外营养以减少对胃肠道的刺激，取得较好临床疗效。

[关键词]激素抵抗;溃疡性结肠炎;祛瘀扶正;夺食止泻法

[中图分类号]R256.34    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）01-0063-04

Professor Han Jie's experience in the treatment of hormone- resistant ulcerative colitis by the method of removing blood stasis and strengthening healthy Qi

DAI Chunyan1    ZHU Yu1    KONG Xin1    HAN Jie2

1. The First Clinical Medical College，Henan University of Chinese Medicine，Henan，Zhengzhou 450003，China;

2. Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，Henan，Zhengzhou 450003，China

[Abstract]Recent years，the incidence of hormone-resistant ulcerative colitis is gradually increasing in clinic. At present，the etiology and pathogenesis of the disease are not clear，and the effect of basic internal medical treatment is not satisfactory. Professor Han Jie believes that repeated attacks of hormone- resistant ulcerative colitis cause damage to the intestinal blood collaterals，and sepsis flows into the intestinal tract，dissolving stasis into the collaterals for a long time，resulting in abnormal circulation of Qi，blood，and body fluid. Lacking of moisture in meridian of zang-fu organs，the body is weak for a long time，and the vital Qi is consumed. Therefore，the pathogenesis of this disease is blood stasis in the intestine and deficiency of healthy Qi. In clinical treatment，it is mainly based on “dredging”，supplemented by “tonifying”，removing blood stasis to eliminate excess in the superior，and strengthening body resistance to complement deficiency. The prescriptions consist of Duanxia Shenshi Decoction and modified Sanxian Decoction are selected to promote blood circulation，remove blood stasis，and strengthen body resistance. In this way，although the body receives the medicine to expel blood stasis，its recovery ability does not decrease. According to the clinical manifestations of patients with hormone-resistant ulcerative colitis，the method of “controlling food to stop diarrhea”combined with parenteral nutrition was adopted to reduce the stimulation to gastrointestinal tract，and good clinical efficacy was achieved.

[Key words]Hormone-resistance;Ulcerative colitis;Removing blood stasis and strengthen the boby;Method of controlling food to stop diarrhea

潰疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因暂不明确、以直肠和结肠黏膜病变为主要特征的慢性复发型炎症疾病。临床针对此类疾病，常将激素治疗作为经典治疗方法中的首要选择。但近年来，部分UC患者经激素治疗一段时间后症状未见明显减轻，称为激素抵抗型溃疡性结肠炎（glucocorticoids resistant ulcerative colitis，CRUC）[1]。西医对于此类疾病主要以降阶梯治疗（如生物制剂及免疫抑制剂）为主，虽然具有一定疗效，但存在肝肾损害及骨髓抑制毒副反应，临床用药时需严密监测患者血常规变化[2]。韩捷教授多年从事UC的研究，对于GRUC的治疗深有体会，现总结如下。

1    GRUC发病机制

在中医学中，GRUC暂无具体对应病名，中医对此病的认识主要依据其症状、舌象、脉象等临床表现，认为此病与脾虚、湿热密切相关。多将此病归于“泄泻”“便血”“下血”“肠澼”范畴，正如《素问·太阳阳明论》云：“食饮不节，起居不时者，阴受之……人五脏，则瞋满闭塞，下为飨泄，久为肠澼”。韩捷教授经过多年临床实践，认为GRUC与血瘀日久、病久体虚有关。

1.1    血瘀日久是GRUC的首要病因

“血瘀”是GRUC病程中的主要病理状态，且贯穿于疾病整个过程。GRUC患者病情常反复发作，经久难愈，人络伤血则成瘀血《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤入络，病久痛久则入血络”。其发病多由脾胃虚弱，无力运化水湿，湿浊停滞肠内，久之化为败浊，蕴而化热。热伤肠道血络，败血内生，流注肠道，阻碍肠中气血的正常运行，肠中气血运行不畅，日久成瘀，病久入络。所谓：“初病在经在气，其久入络入血”。《素问·痹论》云：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”。GRUC反复发作，必见血分受损、瘀血停滞的情况。瘀血既是GRUC的病理产物，又成为GRUC患者肠道中新的病理因素[3]。既见出血，临床医师通常首先想到止血，然而旧血不祛，新血难生，瘀血长期胶着于肠黏膜表面，黏膜本已质脆易溃，表面缺乏氧气和血液滋养，又兼瘀血反复浸润，故致溃疡反复发作。再兼使用止血药，瘀血不能及时从肠道排出，积滞肠中，阻碍气血正常运行，则水酿为湿、谷积为滞，形成气滞、血瘀、热郁等，气血湿热等邪互结，瘀血更易留恋难去。不仅影响GRUC患者的临床疗效，还可能使病情进一步发展，更难治疗。

近年来相关研究资料提示，一方面GRUC患者凝血功能增强和纤溶系统被激活，血小板增多，黏附聚集增加，肠黏膜局部循环障碍及缺血缺氧[4]，凝血因子V、VII、VIII、IX、X、XII在活动期UC患者体内增高[5];另一方面血液流变性改变，纤维蛋白原增多，红细胞聚集，血液黏稠度增高，进一步导致肠黏膜血液灌注减少、加重缺血缺氧损伤以及促进微循环血栓形成。该病患者的血液处于高凝状态，提示该病普遍存在血瘀病变[6]。

如《素问·举痛论篇》云：“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”。肠道中气血运行失常，积滞日久而成瘀。而《素问·至真要大论篇》又云：“坚者削之……结者散之，留者攻之”。临床治疗宜因势利导，在止血的同时配合活血化瘀之法，祛瘀与止血同施，从而达到清除病灶、修复肠黏膜的目的。

1.2    GRUC患者多见病久体虚

临床中，笔者观察到多数GRUC易反复发作，病情迁延，日久难愈。《素问·上古天真论》云：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。韩捷教授认为GRUC正是由于病久致瘀，由瘀致虚。瘀血内停是GRUC的重要因素，黏液血便是此病的表现之一，正气虚损是病情发生发展的关键[7]。GRUC常年见大便次数增多，大便不成形，排黏液脓血便，甚至便下鲜血。常年腹泻，运化失常，水谷精微物质无以供养人体，只出不进，久之耗损正气，此为一也;便下脓血，失血者，其所失之血有去无回，又无从化生，各脏腑经脉失于濡润，此为二也;消瘀攻治，运用活血化瘀之法亦对人体正气有损，此为三也。故需用扶正滋养之法。《血证论》中提出治疗血证的四大原则“止血、消瘀、宁血、补虚”[8]。扶助正气的根本在于恢复、促进、维持人体生长发育或再生修复的能力，增强机体抗邪能力。

关于正气的调节，不外乎气、血、阴、阳。“命门者，元气之根也”，肾为一身阴阳之本，人体阳气之根本在于肾阳，肾阳充足则可温煦全身，推动、促进机体各脏腑功能的发挥。《景岳全书》云：“凡里急后重，病在广肠最下之处，其病本不在肠，而在脾肾”[9]，故而脾肾两亏是疾病的最终转归。其病邪本在于脾，但随着病程进展，病邪久困中焦，脾阳不足累及肾阳，致肾阳亏虚。程杏轩于《医述》中云：“又因脾胃之阳素虚……先伤太阴，继伤少阴，关闸大开，痛泻无度”，若肾阳虚，下焦亦虚寒，大肠、小肠缺少温煦。大肠失于温煦，则阳明燥湿的特性难以发挥。若小肠缺少阳气温煦，则其泌别清浊的作用减弱，致水湿横逆肠间，下而为泄。肾开窍于二阴，肾脏空虚，肾阳受损，命门无火以行开合，从而滑脱不止，加重泄泻，两者常相互影响[10]。故临床治疗时，需辨证求因，以补肾为主、健脾为辅，从而肾阳温煦，中焦健运，气血运化如常，则“五脏元真通畅”，正气得复，人即安和。

2    GRUC治疗方法

2.1    祛瘀扶正法治疗GRUC

韩捷教授认为GRUC的治疗应当辨病与辨证相结合，在治疗上应以“祛瘀扶正”为主，《血证论》云：“凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合……务使不留，则无余邪为患。此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机。故凡血证，总以去瘀为要”[11]。故凡有瘀血之患，须祛瘀以除标实，使瘀血与腐肉并去，肠络新血又生，从而促进肠道的恢复。同时辅以扶助正气之法，使得人体久耗之正气得以恢复，各脏腑功能如常，机体虽受逐瘀之药但仍有余力温煦命门阳气，运化水谷精微，机体的抗邪与恢复能力不减，则病情可迅速缓解。

临证时，韩捷教授运用断下渗湿汤合三仙汤加减治疗GRUC，疗效显著。断下渗湿汤见于《温病条辨》[12]，由黄柏、苍术、炒山楂、炒地榆、炒银花、茯苓、猪苓组成。清《玉楸药解》云：“苍术，燥土利水，泻饮消痰，行瘀开郁去满”，且《本草新编》云：“苍术……祛湿，散多于补”;合黄柏清热燥湿;炒山楂行气活血散瘀以使肠道血络调达;地榆凉血止血以祛瘀，阻止败血继续形成;《本草拾遗》中有关于金银花的记载：“忍冬，主热毒、血痢、水痢”，且《中华本草》云：“金银花清热解毒。主治温病发热，热毒血痢……”，可治疗泻下脓血;茯苓、猪苓利水渗湿，《医学衷中参西录》中云：“其泻中有补，虽为渗利之品，实能培土生金”。配合三仙汤补虚扶正，三仙汤药物组成有仙茅、仙灵脾（淫羊藿）、仙鹤草，为河南名医干祖望先生常用补虚扶正方剂[13]，有中药“小激素”之称。《本草纲目》记载淫羊藿“益精气，补腰膝”;仙茅性热，味甘、辛，人肝脾肾三经，有补肾阳、强筋骨之能;仙鹤草除收敛止血外，还可强壮扶正补虚。全方祛瘀兼扶正，止血化瘀并举，健脾祛湿同施，配以补肾强身之品，以“通”立法，以“补”顾护正气，共奏活血化瘀、扶正补虚之功。

2.2    辅以“夺食止泻法”巩固治疗

“夺食止泻法”理论出自明代王肯堂的《证治准绳·杂病》：“初病夺食，或绝不食一二日，使胃气日胜，泄不作也”，对当前GRUC的治疗具有重要意义。《儒门事亲·卷之四·下痢脓血十七》云：“大忌油腻，一切热物则愈矣”，饮食因素被认为是UC发病的危险因素，高糖、高脂肪、高蛋白饮食可导致UC的发病和复发。科学的饮食管理以及膳食指导是控制炎症性肠病的关键环节之一[14]，韩捷教授认为，对GRUC患者进行全身状态以及营养评估后，可根据患者自身状况运用完全胃肠外营养以及肠内营养两种方式补充能量，改善患者营养，减少对患者肠道的刺激，促使肠道病变进入缓解期。“夺食止泻法”对激素抵抗型重度溃疡性结肠炎患者的治疗十分必要。待患者消化功能逐渐恢复，大便次数减少至2～3次/d，大便常规中白细胞、红细胞消失，各项血液指标恢复时，可逐渐过渡至肠内营养。对于此类患者，一般可由流质、半流质饮食过渡到软食、正常饮食。此时需针对疾病的类型及肠段病变的累及范围，进行个体化膳食指导[15]。为此韩捷教授针对不同体质的UC患者创制了专门的食疗药膳，每日进行膳食指导作为辅助治疗措施，并取得良好效果。

3    经典病案

尚某，女，50岁，以“间断黏液血便2年，加重2 d”为主诉至河南中医药大学第一附属医院就诊。入院症见大便3～4次/d，不成形，排黏液脓血便，血多脓多，伴小腹下坠胀痛，便时里急后重感明显，偶有口苦、恶心、呕吐、反酸、烧心、汗出等症，无发热、关节肿痛、口腔溃疡等。肠镜检查示：距肛缘50 cm以下乙状结肠、直肠黏膜水肿、充血、糜烂，覆坏死组织，余结肠黏膜光滑。诊断：溃疡性结肠炎？河南中医药大学第一附属医院消化一区西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发性直乙结肠型，活动期：中度），中醫诊断：肠澼，脾肾阳虚证。治疗以健脾补肾、祛瘀扶正为主。期间给予口服美沙拉嗪（葵花药业集团佳木斯鹿灵制药有限公司，国药准字H19980148），氢化可的松（天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020493）静滴加地塞米松（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020330）灌肠，治疗1周无效后，改用纯中药治疗。以断下渗湿汤合三仙汤加减，方药：麸炒苍术10 g、黄柏10 g、炒山楂15 g、地榆20 g、金银花12 g、茯苓15 g、猪苓12 g、醋郁金12 g、槐花15 g、仙鹤草15 g、仙茅10 g、淫羊藿12 g、五倍子10 g、三七粉10 g，三剂浓煎口服（由河南中医药大学第一附属医院煎药房统一煎制）。同时嘱患者禁食1周，给予肠外营养补充能量，并予七炭方加血竭保留灌肠以止血。

次诊：大便1次/d，不成形，脓血明显减少，大便转黄，小腹下坠胀痛，便后缓解。方药加白及6 g，以收敛止血。三诊：大便1次/d，成形，血少无脓，小腹下坠感缓解，方药加炙黄芪30 g、麸炒白术30 g，以补益正气。守方1个月以巩固疗效，后随访病情稳定。

4    展望

GRUC是一种以慢性腹泻、黏液脓血便、激素治疗无效为特征的炎症疾病。伴随人们生活水平的提高，GRUC的发病率持续上升。目前西医主要以降阶梯治疗为主，如生物制剂、免疫抑制剂、手术治疗等[16]，但存在停药后易复发、副作用大等缺点。目前仍缺少疗效显著并且可以长期维持病情的治疗方法。中医以经典为基，以实践为梁，通过辨证求因，发挥中药个体化优势，对GRUC进行了全面而深刻的认识，从而为临床患者提供更优的治疗方案，为日后进一步开展GRUC相关治疗和研究提供依据。

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