半夏泻心汤证治要点及其临床应用探析

2022-05-03曹越封雪路荣荣刘必旺

中国医药科学 2022年7期

曹越封雪路荣荣刘必旺

[摘要]半夏泻心汤出处，其一见《伤寒论》第149条，其二见《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》。此方是辛开苦降、升降有序、寒温并用、攻补兼施、调和脾胃的代表方剂，其治法属于八法中的和法。临证中不乏大师称其为：“掌握了半夏泻心汤，就可治好一半脾胃病。”可见此方在临床中应用之广泛。但要用好此方，必须精确辨别它的适应证，以及病因、病机、病位、病性，对其类方亦应该理解，才能适应临床之用，做到辨证准确，达到有是证、用是方、为是药。

[关键词]半夏泻心汤;寒热互结;痞证;少阳误治;心下痞

[中图分类号] R289 [文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2022）07-0090-04

An Analysis of Diagnosis and Treatment of Pinellia Decoction for Purging Stomach-fire and Its Clinical Applications

CAO Yue FENG Xue LU Rongrong LIU Biwang

Shanxi University of Chinese Medicine， Shanxi， Yuci 030619， China

[Abstract] Pinellia Decoction for Purging Stomach-fire comes from two books： one is the Article 149of Treatise on Febrile Diseases，and the other is Synopsis of the Golden Chamber. This prescription is a representative one characterized by combining Xinkai and Kujiang， ascending and descending， cooling and warming， reinforcement and elimination to regulate the function of spleen and stomach. Its treatment belongs to the Mediation Method of the eight method.According to masters， if you can expertly apply the Pinellia Decoction for Purging Stomach-fire you can cure half of the spleen and stomach diseases from which its wide application can be seen. But to take advantage of this prescription and ensure clinical effect， we must accurately identify indications， as well as etiology， pathogenesis， disease location， and disease nature. Meanwhile， we have to achieve further understanding of similar decoction. With accurate differentiation of syndrome， proper formula can be applied.

[Key words] Pinellia Decoction for purging stomach-fire; Mutualeffect of chill and fever; Epigastric fullness Syndrome; Mistreatment of Shaoyang; Epigastric Fullness

歷代医家对半夏泻心汤的探索从未终止，当今，此方在临床应用上也甚为广泛，不仅可用于胃肠消化系统疾病，如慢性胃炎、胃溃疡、功能性消化不良、胃癌、溃疡性结肠炎、结肠癌等，还可以应用于呼吸系统疾病，如慢性咳嗽﹑慢性阻塞性肺疾病、慢性鼻炎等;神经系统疾病，如失眠、抑郁症、偏头痛、梅尼埃病等;肝胆系统疾病，如慢性乙肝型病毒性肝炎、慢性胆囊炎等;甚至可以治疗消渴病、复发性口腔溃疡等疑难杂症。其病机均不离中焦脾胃气机升降失常、寒热痰三邪阻滞中焦。疾病治疗方法均为调节脾胃气机升降、平调寒热、和胃化痰。故临床上要用半夏泻心汤治疗疾病，必须参悟其根本原理。

1半夏泻心汤出处

属于“和法”的半夏泻心汤首见于《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……宜半夏泻心汤[P21”。《金匮要略·呕吐啰下利病脉证治》谓：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之3”。此条文是对前文第149条痞证的补充，但主要还是作为半夏泻心汤证列为呕、利、痞的依据而阐释4。此处“呕而肠鸣”可见，水气不止在胃中，而肠中亦有水气。在半夏泻心汤的心下痞中，有两层含义，一为胃气虚，症状应为胃胱痞硬，以参、枣、草补之;二为胃中热，症状为胃胧痞满，治以芩、连泻之。

2少阳病误治

第149条列于太阳病辨证之痞证，从原文可以看出，半夏泻心汤证属于少阳病失治误下而成，非太阳病之失治也。少阳病误下后，脾胃之气受到损伤，少阳之邪热乘中焦脾胃虚而内陷。内陷之邪热与脾胃之虚寒错杂于中焦，反作用于脾胃之气机，使其升降失常，气机壅塞而形成痞证[5]。其位置位于心下，即胃脘，并非在少阳循经的胸部及两胁肋。此汤证应为中焦气机阻滞、脾胃升降失常之结果，并非在半表半里的少阳之邪气不解的结果。

3半夏泻心汤证辨证要点

临床诊病，四诊资料汇集，然后辨证。症候，症状也。疾病的诊察重点在症状的观察。一个典型症状或几个症状组成的典型症候群，常会成为临床辨证论治的主要依据。半夏泻心汤证辨证要点即为：心下痞、满而不痛、恶心、微渴、肠鸣、纳呆、呕吐、下利、舌色稍淡[6]、苔白或微黄、脉无定势。但以弦脉多见，略有小数。心下痞，位置当在剑突下、胃三角处或稍偏左胁肋处。痞者堵塞之义，不仅是指“心下”，多数是胸脘，属自觉症状。当与心绞痛等心脏疾病区分，万不可大意。心之疾病，多猛浪也，危旦矣，不可不细辨，民病之胸脘痛当慎查。教科书中把“但满而不痛”作为痞证的辨证要点，或区别于他病之辨别点。临床实际情况，大部分患者还是有疼痛的自觉症状，只是隐隐作痛或烧灼痛，非剧烈疼痛而已，否则不可称之为痞证而是胃脘痛了。脾胃升降失常，当见恶心呕吐，笔者认为亦属或然证。肠鸣、下利当属脾气不升或脾阳不足之证。此处之下利，余认为更多的是大便不成形，古之利今之泄也。脾胃受损，当见纳呆，脾运输水液失常，并不严重，见微渴、舌淡，说明患者素体较弱，少阳误下才能转归。苔白腻或微黄，笔者认为是此证的又一关键点。患者多见湿热阻滞中焦，即使偏寒，苔见白腻，久之必现黄腻苔，病久化热然一。脉无定体，变化多端。对主证排列，心下痞第一;干呕或呕吐第二;肠鸣泄泻为第三;但舌诊最为重要，舌苔白或黄腻，当属湿热也。

4半夏泻心汤证病因病机

病因病机之释，从临床分析，病机为中焦脾胃气机升降失常，寒热二邪错杂于中焦。本方原治小柴胡汤证误下损伤中阳，外邪乘虚内入，以致寒热互结于中焦所致的痞证[7]。于临床符合其主要病机特点，便可投之。“知犯何逆，随证治之”是中医治病之魂。脾失健运，胃失和降，为痞证之本，寒热错杂为其标。脾胃内伤，百病由生，变证繁多。但脾病多虚多寒，胃病多实多热。清代医学家柯韵伯提出：“实则阳明，虚则太阴”[8]。嘈杂易饥、不思饮食，其病在胃;食后饱胀、大便稀溏，则病在脾。同时肝之疏泄正常与否，即情绪直接影响痞证的轻重。在临床中见到工作、生活压力大，思虑过度，其病位在肝、脾、胃、肠、胆[9]。叶天士《临证指南医案》曰：“肝为起病之源，肝为万病之贼，胃为传病之所”“肝失肆横，胃土必伤”“肝病必犯胃土”[10]。呕为胃气上逆，肠鸣下利为脾脏虚寒，清气不升反降，气机升降失常，郁塞中焦而成痞满之证。

5虚实寒热详辨

临床中应再进一步细辨，胃之上为心，胃之下为肾。经曰：心主火，肾主水;火为热，水为寒。因此胃病最容易出现的病机当为上热下寒或寒热错杂。若患者脾肾阳虚，更易形成脾胃寒热错杂。痞证属虚实寒热夹杂之证。一者为虚，虚指脾气虚、胃阳虚，症状见乏力、大便溏或稀，一般虚不严重，无需大补;二者为实，实为气机升降失常，症状见胃脘痞满，甚或连同腹胀;三者为寒，寒为胃阳不足，症状见恶食生冷、脘腹冷痛。严重者手触之冰冷、整夜不热;四者为热，热由脾胃运纳失常，而致食积中焦，久而化热，症状见口舌生疮、口干欲饮、口苦苔黄、脉之小数。因为脾气不升则生湿，胃气不降则生热，其热多夹湿，形成湿热内蕴。

6立法及方药分析

在明确病因、病位、诊断要点及辨证后就需立法了。和中、降逆、消痞为治疗痞证之大法。张仲景已替我们选好半夏泻心汤及类方，我辈用之便是，无需妄加更弦易张。因为此方严谨，不仅仅是治疗痞证之代表方，更是治胃病之冠方。半夏泻心汤，药仅七味：半夏半升、黄芩三两、干姜三两、人参三两、炙甘草三两、黄连一两，大枣十二枚[11]。实则此方乃小柴胡汤去柴胡加黄连、干姜而成。寒热并用，以和阴阳;苦辛并进，以调升降;清上温下，以和胃肠[12];攻补兼施，以顾虚实。药分三组，第一组，辛温药，半夏与干姜，半夏辛散苦降，干姜温中散寒;第二组，苦寒药，黄连、黄芩泄热开痞[13]。第三组，甘补药，人参、大枣、炙甘草扶正补虚。第一、二组药驱邪散寒热，第三组药补益调中焦。方中半夏散结消痞、降逆止呕为君药;干姜温中散寒为臣，君臣相使，辛开苦降[14];佐以芩、连泻热消痞、分解寒热;参、枣、草为使甘温益气，补益脾气以复升降之职;炙甘草补益调和兼而有之。以上分析病因病机，痞症最为可能湿热内蕴，该配伍方显祛湿为主，用半夏燥湿，湿去热孤，再以清热为辅。

7类方化裁

类方应用，可视为加减之变化。生姜泻心汤，其辨证要点为：心下痞硬、按之不痛、干呕、噫气带有食臭味、肠鸣、泄泻，舌淡苔白或黄、多滑腻、濡脉多见[15]。其病机多为水饮食滞，所以减干姜二两，加生姜四两，做为主药，以和胃降逆、宣散水气。甘草泻心汤，即半夏泻心汤加重炙甘草用量而成，取其甘补之义。甘草为四两，主治脾胃虚之严重，水谷不化，寒热错杂。其辨证要点为：心下痞满而硬、心烦呕逆、肠鸣、泄泻频、大便中有不消化之食物、舌苔滑腻，多白黄相兼。用之临床，若痞滿甚者，去大枣之甘壅，加枳实、生姜，以理气止呕;湿浊甚者，或苔白腻、浮黄者，加藿香、滑石、佩兰，以化湿利浊;若有恶寒且汗出者，加附子以扶正回阳，振奋机能;兼食滞者，或大便干者加焦三仙、酒军，以消食导滞;苔黄明显重，加入少量连翘、石斛、公英，滋阴清热;呃逆频，加旋覆花、佛手;口淡者加入苏叶以散湿浊。

8肝脾胃同调治痞证及半夏泻心汤使用注意

然于临床，痞证常出现于肝胃不和证及肝脾不调证，治疗当脾胃同调，尤注意肝之疏泄畅达，即土得木而达。肝胃不和证为肝气郁结、气机阻滞中焦而导致胃失和降。治宜理气疏肝、降逆和胃，用柴平汤加减。肝脾不调证，即肝郁脾虚证。法用疏肝解郁，健脾燥湿，行气止痛，方选柴芍六君子汤加减。治中焦如衡，本身寒热错杂，升降失常，用药更应以平为期，寒热平，升降出入平。量少则容易掌握平衡，所以治疗痞证，药用量宜轻，不宜重。煎药之法，仲景有言：“再煎取三升”，一般服药前应以微火慢煎，以达和合之义。

用之临床半夏泻心汤使用应注意，气滞或食积或痰结所致实痞者，不宜使用此方。其病机为脾虚气滞、食积湿聚、寒热互结、热重寒轻、实多虚少，应用下法、消法，当选枳实消痞丸加减，行气导滞，攻积泄热，以行气消痞，此当详慎辨之。

9临证病案

由于临床上半夏泻心汤证与枳实消痞丸证症状类似，每于辨证之时，常迷惑不清，故笔者将跟师医案两则呈现于此，加以鉴别。

9.1 半夏泻心汤案

患者史某某，女，54岁，2017年5月12日就诊。主诉：胃脘胀满伴隐痛两年，加重半月余。现病史：胃脘胀满、隐痛，胃脘凉，喜温喜按，口干口苦，呃逆反酸，纳呆纳差，大便不成形，质黏，四肢肿胀，时自汗，舌淡暗，苔薄白，脉弦略数。辅助检查：胃镜示有胃息肉、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。此辨证为寒热互结，气机不畅。以辛开苦降，平调寒热，宣通气机为治。方选半夏泻心汤化裁。处方：刺猬皮15 g、清半夏10 g、吴茱萸4 g、太子参15 g、香附10 g、炙甘草5 g、黄连6 g、良姜10 g、干姜10 g、黄芩10 g。取6剂，每日一剂，水煎服。药后胃脘胀满、隐痛，胃脘凉等诸症减轻，纳可，大便成形。上方加陈皮10 g，理气健脾，继服5剂。

按：本患者为寒热互结于胃脘，气机不利，则胃脘胀满、隐痛。胃脘凉，喜温喜按为寒，呃逆反酸，口干口苦为热。纳呆纳差，大便不成形，质黏，四肢肿胀，时自汗，乃脾虚气机失常。故用半夏泻心汤减大枣之腻，加良姜、香附以温中理脾，吴萸、刺猬皮以降逆止痛。药证相符，故而疗效显著。

9.2 枳实消痞丸案

患者邵某某，女，36岁，2018年6月23日就诊。主诉：饭后胃脘胀满3月余。现病史：患者每于饭后则胃脘胀满，稍痛，喜揉，不欲饮食，口干口苦，大便干稀不调2～3日一行，气短、倦怠乏力，眠差梦多，舌红苔黄腻，脉弦。辅助检查：胃镜示慢性萎缩性胃炎。此辨证为寒热互结，脾虚气滞。治以消痞除满，健脾和胃。方选枳实消痞丸化裁。处方：枳实12 g、炙甘草6 g、党参30 g、炒麦芽15 g、砂仁6 g （后下）、厚朴10 g、良姜10 g、干姜10 g、清半夏10 g、神曲10 g、黄连6 g、佛手10 g、茯苓20 g、香附10 g、炒白术15 g。取6剂，每日一剂，水煎服。药后胃胀、痛减轻，口干口苦减轻，大便1～2日一行、成形，气短乏力减轻。上方加陈皮10 g，理气健脾，继服5剂。

按：本患者脾胃虚寒，中焦气机不利，无以运化，气滞于中，郁而化火，寒热错杂。胃脘胀痛为气滞于中焦;呃逆乃气机上逆;喜揉为脾胃气虚;眠差梦多为气机阻滞;气短、倦怠乏力为脾气、脾阳不足;口干口苦、大便干稀不调2～3日一行、舌红苔黄腻、脉弦为中焦湿热。故用枳实消痞丸以健脾和胃，消痞除满。加良姜、香附、砂仁以温中理脾燥湿，加入神曲、佛手以消食和胃、理气止痛。辨证准确，药到病除。

9.3 两方鉴别

半夏泻心汤证与枳实消痞丸证二者主症均为痞满，鉴别点主要有三：①半夏泻心汤证虚多实少，多因误用下法后或中焦原本虚弱而成;而枳实消痞丸证实多虚少，多因食滞中焦或脾胃气滞而成。②半夏泻心汤证寒多热少，多为脾胃虚寒、中阳不足;而枳实消痞丸证热多寒少，多为气壅湿聚、痰食交阻。③也是二者从临床症状辨证的关键，半夏泻心汤证多表现为，胃脘凉、喜温喜按、舌淡苔白;而枳实消痞丸证多表现为，倦怠乏力、舌红苔黄腻。

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