平行置钉与倒三角置钉治疗中青年股骨颈骨折的疗效对比

马邹，张上上，张占磊，韩杰，杨磊，毕梦娜，张鹏，王一臣，斯焱

(四川省骨科医院老年骨科，四川 成都 610000)

股骨颈骨折是骨科容易出现的一类关节内骨折，随着高空坠落、车祸等事故的频发，中青年人群中出现股骨颈骨折的概率越来越高，如何有效的治疗股骨颈骨折，改善预后是临床研究的重点[1-2]。手术治疗是股骨颈骨折的首选治疗方案，对于年轻患者，选择术中损伤较小、费用较低的空心钉内固定术被认为是一种安全有效的治疗方法，但是空心钉在骨折部位应该采用哪一种排列方式才能更好地加速骨折愈合，是临床医生更为关心的问题[3-4]。其中正三角排列方式存在一定程度的骨折不愈合率，且空心钉之间的距离过小，容易造成转子下骨折，临床上逐渐将空心钉正三角排列方式淘汰，因此，寻找合适的空心钉排列方式对于股骨颈骨折患者意义重大[5]。既往研究[6]证实单纯股骨颈骨折治疗中采用平行置钉三点具有较好的临床疗效，该手术方式能够很好的改善病人的髋关节功能和术后的日常生活。阮哲等[7]亦发现，倒三角置钉方式排列空心钉具有比正三角更高的平均负荷、抗压应变及抗张应变能力，且抗扭转方面较好，具有很好的生物力学优势。目前，临床上关于平行置钉与倒三角置钉的优劣比较研究报道甚少，本研究拟分析平行置钉与倒三角置钉治疗中青年股骨颈骨折的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将2016年2月至2017年12月在四川省骨科医院骨科治疗的167例股骨颈骨折患者作为研究对象，按照术式不同分为A组(n=102)及B组(n=65)，A组患者实施常规平行置入三枚空心钉治疗，B组患者实施倒三角置入空心钉治疗。A组102例患者中，男性53例，女性49例；年龄18～65岁，平均(47.19±11.74)岁；骨折分型：头颈型48例、经颈型19例、头下型35例；Garden分型：Ⅲ型58例，Ⅳ型44例。B组65例患者中，男性30例，女性35例；年龄18～65岁，平均(51.06±10.14)岁；骨折分型：头颈型29例、经颈型15例、头下型21例；Garden分型：Ⅲ型36例，Ⅳ型29例。纳入标准：(1)临床资料完整；(2)经X线确诊骨折位置是股骨颈；(3)年龄15～70岁；(4)患者均知情同意。排除标准：(1)因自身内科疾病无法耐受骨科手术治疗或存在较大手术风险者；(2)合并严重的血液、免疫以及呼吸系统疾病；(3)合并精神疾病无法配合手术治疗；(4)骨质疏松严重者。本研究经四川省骨科医院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、骨折分型、Garden分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

两组患者均在入院后24 h内完成手术治疗，常规全身麻醉，于牵引床上仰卧，健侧下肢外展、患肢中立位，利用C型臂X线机进行监视，牵引内旋患肢给予闭合复位，采用Garden指数作为复位成功的评价标准，复位成功后进行空心螺钉内固定术。A组：2.0 mm定位克氏针在大粗隆下方5～6 cm处贴近股骨距位置经皮进针，正位控制导针的尖端在股骨头横径的下方位置1/3，侧位位于股骨颈中心；再用克氏针在大粗隆下方位置4 cm、2 cm位置的中点经皮进针，三枚克氏针正侧位均平行。B组：3枚克氏针分别贴近在大粗隆下方5～6 cm处、股骨颈后方和前方的皮质处置入，呈倒三角形。两组患者均经X线确认克氏针的位置、长度和深度，深度需沿克氏针钻孔突破股骨骨皮质并达到股骨头的软骨下方0.5 cm，且螺纹越过骨折线；对于部分骨质疏松病人则加用垫片，加压骨折断端；最后正侧位透视确保骨折的复位良好，内固定物位置满意后，冲洗切口，确认无活动性出血等。术毕叮嘱病人适当的进行功能锻炼，术后拄双拐3个月，然后逐渐过渡到单拐，直到完全负重。所有患者均随访两年，期间拍摄X片，若X片示股骨头坏死则随访终止，X片示股骨头未塌陷，则行髋关节MRI检查。见图1及图2。

1.3 观察指标

(1)围术期相关指标：手术总体时间、手术期间的透视次数、术中出血量。(2)随访期间股骨头坏死、骨折骨性愈合情况、Harris评分及退钉率。股骨头坏死：股骨头出现囊性变，且密度并不均匀，发生硬化或塌陷；骨折骨性愈合：骨折线完全消失，且未表现出任何骨折临床症状。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组围术期指标对比

A组手术时间短于B组，且手术期间的透视次数少于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；但两组的术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标对比

2.2 股骨头坏死、骨折骨性愈合情况对比

A组股骨头坏死率低于B组，而骨折骨性愈合率高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 股骨头坏死、骨折骨性愈合情况对比[n(%)]

2.3 术后2年的Harris评分及退钉率对比

两组退钉率和Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术后两年的Harris评分及退钉率对比

3 讨论

目前，临床多采用3枚空心钉的固定手段对中青年股骨颈发生骨折病人进行治疗，该方式亦为临床骨科公认的较为安全、经济的手术，术后大多数病人的髋关节功能得以快速恢复[8-9]。然而，股骨颈骨折空心钉内的排列形式仍存在一定争议。

股骨颈发生骨折的病人实施空心钉固定需遵从相互平行的方式，即空心钉应与股骨颈轴线保持平行，且各个空心钉间相互平行，钉的顶端处于股骨头的软骨下方0.5 cm，使3枚空心钉维持较好的稳定性，发挥对抗剪切和扭转的效果[10-12]。倒三角置钉固定主要是在三根空心钉互相平行的基础上尽量贴近骨皮质，空心钉越贴边骨皮质，骨折复位后的稳定性越高，更符合生物力学原则，但该术式的操作难度较高[13-14]。此外，股骨颈骨折通常需尽早进行复位固定，患者入院后的急诊手术多由资历较浅的住院医师完成，难以一次性成功置入三枚倒三角空心钉。本研究中，A组手术时间短于B组，且透视次数少于B组(P<0.05)，这可能是由于常规平行置钉的操作难度低于倒三角置钉固定，大多可一次性完成，与既往研究结论一致[15-16]。

股骨颈发生骨折时股骨头位置血供损伤，且多由骨折移位引起，进而导致股骨头坏死，因此早期的骨折复位，需恢复股骨头区域的血液供应，降低股骨头坏死和骨折后无法愈合的概率[17-18]。本研究发现A组股骨头坏死率低于B组，而骨折骨性愈合率方面高于B组(P<0.05)，说明平行置钉手术病人术后恢复更好。究其原因可能是：平行置钉更容易，术中无需因为螺钉位置不佳而反复调整克氏针，减少透视的次数。反复调整克氏针破坏骨折断端稳定性，易造成旋股外侧位置的动脉发生损伤、破坏股骨头血供，引发股骨头坏死。尤其是部分女性患者股骨颈细小，倒三角置钉的空间不足，更易造成股骨头血供障碍[19-20]。此外，本研究显示两组术后两年的关节功能Harris评分及退钉率差异不明显，表明平行置钉和倒三角置钉两种术式治疗中青年股骨颈骨折均具有较好的临床疗效。

综上所述，常规平行置钉治疗中青年股骨颈骨折的手术时间、透视次数和术后股骨头坏死情况均优于倒三角置钉，值得临床推广使用。