AR-V7水平改变与转移性前列腺癌患者应用地塞米松联合阿比特龙治疗的敏感性及其与预后的关系

王超，张峰波，杨立军，李海立，齐善明，吴嵩

(1.首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院泌尿外科，北京 101200；2.首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科，北京 100050)

前列腺癌是雄激素依赖性病症，患者可终身无显著症状，由于我国对前列腺癌筛查尚未全面普及，部分患者首次诊断时已成为转移性前列腺癌(metastatic prostate cancer，mPC)[1]。mPC标准治疗方法是雄激素剥夺疗法(androgen deprivation therapy，ADT)，能有效降低肿瘤负荷，改善患者生活质量。该疗法起初疗效明显，控制效果12～24个月，此后大部分患者会产生ADT抵抗，继而进展成致使患者死亡的转移性去势抵抗性前列腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC)[2-3]。阿比特龙(Abiraterone，AA)可抑制合成雄激素关键性P450C17酶，可联用地塞米松(dexamethasone，D)治疗mPC患者，且疗效显著，能有效减少患者死亡风险[4-5]。但部分患者仍出现阿比特龙联合地塞米松(AA+D)治疗的敏感欠佳，相关机制还未明确。雄激素受体剪接变异体7(androgen receptor splice variant 7，AR-V7)是雄激素受体(androgen receptor，AR)中的一类剪接变异体，为持续的活化性转录因子，能不依赖雄激素，激活机体靶基因的转录功能，促进mPC患者肿瘤细胞的成长，是有显著特异性的肿瘤标志物[6-8]。研究[9]表明，AR-V7与AA+D治疗的抵抗紧密关联，mPC患者AR-V7阳性时治疗较差。本研究旨在探讨mPC患者实施AA+D治疗的敏感性和AR-V7水平改变与mPC预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2020年12月首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院收治的80例mPC患者为研究对象，依据免疫组织化学检测分为AR-V7阳性组(n=29)与AR-V7阴性组(n=51)。其中患者年龄60～80岁；病程1～10年；前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)为0.05～61.84 μg/(L·cm3)，游离PSA(free PSA，fPSA)为0.14～642.18 μg/L，总PSA(total PSA，tPSA)为2.81～4005.42 μg/L；Gleason评分<7分6例，7分28例，≥8分46例；N0期25例，N1期32例，Nx期23例；T3期21例，T4期39例，TX期10例；M0期52例，M1期26例，Mx期2例。纳入标准：(1)所有患者皆符合mPC诊断标准[10]，血睾酮<1.7 nmol/L，连续3次且每隔1周实施前列腺特异性抗原(Prostate specific antigen，PSA)检测皆提高，前列腺穿刺的活组织相关病理检查以确诊；(2)骨骼或软组织等病变呈现进展性；(3)均予以AA+D治疗，治疗期间未改用或加用化疗、放射、免疫及阿帕鲁胺等其他治疗方法；(4)治疗相关药物无过敏现象且临床资料齐全；(5)研究由本院伦理委员会审核通过，患者皆签署知情同意书。排除标准：(1)预算患者生存期低于两年；(2)既往存在病毒性的肝炎史；(3)重大心脑等脏器病症；(4)慢性肝脏类病症等；(5)临床相关资料不齐等。

1.2 方法

1.2.1 AR-V7检测 穿刺活组织病理检查中所得的标本进行常规的甲醛固定，然后脱水并包埋，处理完成制作出 4 μm的切片，采用免疫组织化学染色仪(型号：BOND-Ma；厂家：德国/leica)检测：EDTA抗凝剂(货号：CDCT-E13110800；厂家：德国Dr)缓冲液维持于100 ℃修复20 min，3%过氧化氢溶液孵化25 min，10%羊血清于室温进行1 h孵育。AR-V7抗体一抗购于Cell Signaling Technology，AR-V7抗体二抗购于上海恒斐生物科技有限公司。所有操作均严格依据试剂盒的说明书进行。

1.2.2 AR-V7阳性判断 观察光镜下细胞胞质与细胞核产生棕黄色的染色则呈阳性，选取AR-V7水平高表达区域加以评估。AR-V7阳性判断标准： 400×显微镜下放置载体玻片进行观察，每个玻片均随机选择不同的5个视野对阳性的细胞率加以计数，并取5个值的平均值。阳性的细胞率统计如下[11]：阳性细胞数>50%记4分，26%～50%记3分，11%～25%记2分，1%～10%记1分；染色强度统计：黑色记3分，棕色记2分，淡蓝色记1分，未着色记0分；以上两样评分相加，无论其染色强度，判断阳性的细胞数<1%记(-)，6～7分记(+++)，4～5分记(++)，1～3分记(+)。

1.2.3 临床资料收集 (1)自患者病历资料里提出其基础病史、年龄、体重指数(BMI)、病程、饮酒史、吸烟史及去势方式等；(2)MRI对肿瘤分期、肿瘤最大径≥2 cm、淋巴结转移及浸润深度进行检查；(3)在B超下进行穿刺活检，病理科的医师依照Gleason评分[11]对活检标本进行评分；(4)实验室相关数据：患者进行穿刺前空腹清晨抽其静脉血5 mL并离心，全自动生化分析仪全自动生化分析仪(型号：Altair 240；厂家：EKF Diagnostics)检测PSA水平；选择酶联免疫分析仪 (型号：Feyond-A500；厂家：杭州奥盛仪器有限公司)检测C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白蛋白(albumin，ALB)、血红蛋白(Hemoglobin；HGB)；动态血压监测仪(型号：RBP-9000c；厂家：瑞光康泰)检测血压；(5)行改良格拉斯哥预后评分(modified Glasgow prog-nostic score，m GPS)[12]评分标准：CRP≤10 mg/L记0分；CRP>10 mg/L而ALB≥35 g/dL记 1分；CRP>10 mg/L而ALB<35 g/dL记2分。

1.2.4 预后评估 随访1～5年，(1 320.24±320.34)d，内容包括AR-V7阳性和阴性患者无进展生存期(Progression free survival，PFS)及总生存时间(overall survival，OS)。PFS指患者首次采取AA+D治疗后到病症恶的时间；OS指患者首次采取AA+D治疗后到无论何因素导致死亡的时间。

1.3 观察指标

(1)mPC 患者AR-V7阳性表达情况；(2)临床及病理特征；(3)随访预后情况；(4)影响mPC患者治疗预后的相关因素。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 mPC 患者AR-V7阳性表达情况

本组80例患者中，检出AR-V7阳性29例(36.25%)，AR阴性51例(63.75%)。见图1。

2.2 两组患者临床及病理特征比较

两组患者年龄、BMI、初次就诊Gleason评分最高值、治疗前PSA的最高值、饮酒史、去势方式、肿瘤分期、ALB及HGB比较，差异无统计学意义(P>0.05)。AR-V7阳性组病程、肿瘤最大径≥2cm、吸烟史、舒张压水平、淋巴结转移率、浸润深度、mGPS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床及病理特征比较

2.3 两组患者随访预后比较

随访(1 320.24±320.34)d，AR-V7阳性患者PFS及OS[PFS：(321.84±65.42)d；OS：(620.52±134.31)d]低于AR-V7阴性患者 [PFS：(762.34±83.81)d；OS：(1 260.24±213.12)d]，差异有统计学意义(PFS：HR=2.019，95%CI=0.568～7.178，t=24.373，P<0.001；OS：HR=1.97，95%CI=0.564～6.885，t=14.580，P<0.001)。见图2。

2.4 影响mPC患者治疗预后的相关因素

回归分析显示，检测确诊时的Gleason评分、T分期、tPSA、PSA、AR-V7可对mPC患者治疗预后产生预测价值；并用以上因素进行多因素分析，结果提示，T分期及AR- V7阳性均为不良预后的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响mPC患者治疗预后的相关因素

3 讨论

前列腺癌是在恶性肿瘤中较高发的一类肿瘤，患者多为老年男性，且进展缓慢，我国前列腺癌患者里约2/3患者会发生全身转移，无法予以放疗或根治性手术治疗。阿比特龙可对睾丸、肾上腺与前列腺相关组织里合成的雄激素进行阻断，继而有效减少mPC患者血液与骨髓内睾酮水平，在临床常联用中效的糖皮质激素药物强的松治疗化疗前以及化疗失败后mPC患者，疗效较佳[13-14]。地塞米松与强的松均是肾上腺皮质醇类激素，皆具有显著抗过敏及抗炎等功效，但相比强的松而言，地塞米松半衰期更久、实施等效的剂量所需更少等优势，患者生存获益的同时改善生活质量[15-16]。有研究[17]证实，治疗mPC失败的关键机制可能与AR-V7水平处于持续性激活状态有关，而AR-V7水平表达在mPC进展期间明显上调。

AR-V7是由隐蔽性的外显子3(cryptic exon 3，CE3)与连续性AR外显子3、2、1编码所构成，其中CE3为表达序列相关标签所映射至AR的内含子3并进行生物信息学相关检测所发现，CE3含有核定位的序列，能显著提高配体非依赖相关转录的活性，当机体雄激素缺乏状况时，AR-V7能组成同型的异二聚体及二聚体，继而激活生化病症进展有关的基因[18-19]。本研究显示，80例患者里AR-V7阳性率是36.25%。说明不是所有mPC相关组织皆存在AR-V7表达，且AR-V7仅于细胞核内表达，原因可能是腺癌患者自首次治疗直至进展成mPC期间，AR-V7表达皆有不同的程度提升。前列腺癌发展到mPC的机制里发挥最大作用的是雄激素和AR，机体正常时雄激素应于细胞质中和AR相结合，从而激活AR，接着进到细胞核中产生生物活性；而AR-V7存在N端的转录激活区，能使下游基因生成持续活化及激活，此时机体维持低量雄激素状况，但依旧可促使肿瘤发生进展，且AR-V7为前列腺癌相关组织里唯一能通过特异抗体检测出的蛋白表达剪切体，表达相对最为敏感[7，20]。虽AR-V7在mPC患者的治疗方案选择时具有重大价值，但AR-V7对进行AA+D治疗的mPC患者预测其生存时间是否存在价值，在临床还未大量证实。本研究中随访(1 320.24±320.34)d，AR-V7阳性者PFS及OS皆显著短于阴性者。说明AR-V7和实施治疗的mPC患者PFS与OS存在显著关联，与黄强等[21]研究结果具一致。AR-V7具有结构差异，缺失LBD区域，故能维持较久时间的活化状态，并且能通过一定的条件构成二聚体，然后对AR信号相关通路加以激活，继而支持其下游基因转录；又由于AR-V7能对AR信号的通路进行直接激活，且对下游的基因表达加以激活，若缺少雄激素，AR-V7依就能对AR信号的通路加以激活，继而在分离癌细胞时起到调节功效，进而对前列腺癌病情进程构成影响。本研究显示，检测确诊时的Gleason评分、T分期、tPSA、PSA、AR-V7可作mPC患者治疗预后所产生的预测价值；多因素分析显示，T分期与AR-V7阳性皆能作mPC患者应用AA+D治疗敏感性预测因子。其中单因素里M分期对患者预后未产生影响，可能和患者M1期时的比例过低相关。提示AR-V7阳性和mPC患者AA+D治疗的疗效存在显著关联，且AR-V7检测能当成mPC患者是否选取AA+D治疗关键依据。依照所得检测结果对不同患者进行个性化治疗，能有效避免临床医用资源的浪费，同时使患者获得较佳疗效。

综上，AR-V7呈阳性表达时患者疗效与预后明显较差，AR-V7能作mPC患者应用AA+D治疗敏感性预测因子。本研究相关样本量较低，还需增多样本量的同时随访患者5～10年的总生存率再加以证实。