HFNC与BiPAP在急性左心衰竭患者有创机械通气拔管后的应用对比

邹晖，叶正龙，梅程清，刘尚香，胡志青

(南京江北人民医院重症医学科，江苏 南京 210048)

急性左心衰竭是一类因心脏功能障碍而导致静脉回心血量无法有效排出心脏，从而引起肺淤血、腔静脉淤血等症候群的心血管内科常见疾病[1]。流行病学研究[2]显示，急性左心衰竭好发于65岁以上的老年人，早期以不明原因的疲乏、运动耐量降低等为主要症状。随着疾病持续进展，导致患者心内负荷骤然增加，增加肺循环压力，出现低灌注、心源性休克及呼吸衰竭等典型症状。临床治疗中有创机械通气是一种有效的治疗方法，但长时间有创机械通气治疗可导致肺损伤等不良事件[3]。现临床无创正压通气成为抢救急性左心衰竭合并呼吸衰竭的重要手段，双水平无创正压通气(bi-level positive airway pressure，BiPAP)可有效改善患者通气、换气功能，但对患者呼吸道分泌物的清理效果较差，具有一定局限[4]。经鼻高流量湿化氧疗(humidified high flow nasal cannula，HFNC)技术现多用于新生儿呼吸衰竭的治疗，并获得良好疗效[5]，其与BiPAP在急性左心衰竭患者有创机械通气拔管后的应用效果尚存在争议。本研究拟探究BiPAP和HFNC两种通气治疗方案对急性左心衰竭患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2017年1月至2020年12月南京江北人民医院66例有创机械通气拔管后发生急性呼吸衰竭的急性左心衰竭患者的临床资料进行回顾性分析。依据不同治疗方法将患者分为HFNC组与BiPAP组，HFNC组患者38例，BiPAP组患者28例。本研究已经医院伦理会员会批准。纳入标准：(1)符合《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[6]中对急性左心衰诊断标准者；(2)符合《内科学》中急性呼吸衰竭诊断标准者；(3)有创机械通气拔管后出现呼吸衰竭症状者；(4)心功能纽约心脏学会(New York Heart Association，NYHA)分级为Ⅲ～Ⅳ者。排除标准：(1)多次插管进行机械通气过程者；(2)客观原因导致呼吸机密封性维持差者；(3)呼吸道分泌物过多且无自主排痰能力者；(4)具有HFNC及BiPAP治疗禁忌症者。两组患者性别、年龄、原发病病程、急性生理和慢性健康评分II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE-II)、原发性疾病及美国纽约心脏病协会(classification of nyha heart function，NYHA)分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者均给予基础治疗，包括抗心衰药物、营养支持等，动态监测患者各项生命体征，待其有创机械通气拔管后给予3～5 L/min的鼻导管吸氧。当患者出现呼吸频率、血气指标异常时，则给予相应治疗。(1)BiPAP组具体治疗方式，患者采用瑞思迈VPAP双水平无创正压呼吸机(澳大利亚ResMed公司)，使用ST模式，参数中吸气压力初始为10～12 cm H2O，治疗1 h后可根据其生命体征变化情况给予增加至14～20 cm H2O维持，呼气末压力4～8 cm H2O，吸氧流量为8～10 L/min，保持血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)>90%，后根据相关指标调整吸气压力及呼气末压力，直到下调至5 cm H2O，则改用鼻导管吸氧，指标稳定后可脱机。(2)HFNC组具体治疗方式，患者采用AIRVO2高流量湿化氧疗系统(新西兰费雪派克公司)治疗，温度调至34～37 ℃，流速为40～60 L/min，设置吸入氧浓度为40%～50%，监测患者体征参数，并适当调整流速、氧浓度、温湿度。待呼吸可维持<20次/min，SpO2>90%，氧合指数>200则脱机。

1.3 观察指标

(1)血压指标，采用PHILIP MP50多参数监护仪进行有创血压监测，比较两组治疗前、治疗2 h后患者收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)和平均动脉压(mean artery pressure，MAP)。(2)血气分析，通过美国GEM4000血气分析仪测定治疗前、治疗2 h后患者桡动脉血液的pH值、动脉氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分压(pa0rtial pressure of carbon dioxygen，PaCO2)、SpO2水平。(3)心功能，采用PHILIP MP50多参数监护仪测定治疗前、治疗7 h后的心率(heart rate，HR)、呼吸频率(respiratory rate，RR)。(4)检测B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)，采用微粒子化学发光免疫分析法(microparticle chemiluminescence immunoassay，CMIA)检测患者治疗前、治疗7 h后的BNP，取患者外周静脉血3 mL，血标本置于含有抑肽酶和乙二胺四乙酸的采血管内混匀，2 000 rpm离心后待测，经全自动免疫分析仪定标程序与质控程序自动分析，输出定量结果。BNP试剂盒购自Abbott Laboratories公司，严格按照说明书进行操作。(5)左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，采用迈瑞 M9彩色多普勒超声诊断仪测定LVEF。(6)记录其他围治疗期指标，包括48 h内再次气管插管率、呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、28 d病死率、ICU病房停留时间。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组血压指标比较

治疗前，两组SBP、DBP、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2 h后，两组患者SBP、DBP、MAP均低于治疗前(P<0.05)，且HFNC组低于BiPAP组 (P<0.05)。见表2。

表2 两组患者SBP、DBP、MAP水平比较

2.2 两组血气指标比较

治疗前，两组pH值、PaO2、PaCO2、SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2 h后，两组患者PaO2、SpO2均较治疗前上升(P<0.05)，PaCO2较治疗前均下降(P<0.05)，且HFNC组上述指标变化幅度高于BiPAP组(P<0.05)，但两组pH值与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者pH值、PaO2、PaCO2、SpO2水平比较

2.3 两组心功能指标比较

治疗7 h后，两组患者HR、RR、BNP均下降(P<0.05)，而LVEF上升，且除LVEF外，HFNC组上述指标变化幅度高于BiPAP组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者HR、RR、BNP、LVEF水平比较

2.4 两组围治疗期指标比较

HFNC组患者ICU停留时间低于BiPAP组(P<0.05)，而两组48 h内再次气管插管率、VAP发生率、28 d病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者围治疗期指标比较

3 讨论

急性左心衰竭主要病因包括心肌梗死、血压急剧升高等，最终表现为肺淤血及组织器官低灌注等[7]。急性左心衰竭病程进展较快，为最大程度降低患者心肺功能损伤，发病后应及时入院进行有创机械通气助患者度过危重时期，后序贯无创通气辅助康复。但有创通气设备撤机时，患者自主呼吸功能并未有效恢复，呼吸衰竭的发生率较高，加剧患者病情并造成机体负担[8]。因此，对急性左心衰竭患者的干预还需重视对机械通气拔管后可能导致的呼吸衰竭，拔管后选择合理的无创通气方式，也是帮助患者机体恢复、回归正常生活的要点[9]。

传统机械通气治疗时间过长患者不仅舒适度较差，还易出现不同程度的肺泡塌陷，额外造成机体负担[10]。随着科技发展，新的无创通气方式HFNC与BiPAP逐渐兴起，多用于缓解各类呼吸道疾病或心肺功能失调造成的呼吸衰竭，其中，HFNC使用灵活度高，氧流量及气体温度可控，而BiPAP可以辅助患者进行自主呼吸[11]。因此，本研究选择以上两种方式为拔管后发生急性呼吸衰竭的急性左心衰竭患者进行治疗，结果显示，HFNC组ICU停留时间低于BiPAP组，其他围术期指标无显著差异，说明HFNC通气方式治疗效率更快，且无并发症增加情况，是缓解急性呼吸衰竭的有效方法。同时，两组患者血压指标、血气指标均改善，其中HFNC组改善效果优于BiPAP组。究其原因可能是由于BiPAP正压通气治疗虽然助患者恢复自主呼吸功能有较好效果[12]，但易漏气、密封性差的缺点使治疗治疗有一定局限性；而HFNC设备相对于BiPAP不仅可以对吸入气体进行加温保湿效果，吸入时较为舒缓，异物感较轻，还有帮助纤毛清除的效果，可以有效排除气道内异[13]，同时，HFNC可以提高氧气与鼻咽内作用面积，最大程度帮助调节肺部通气功能，而高流量氧疗可精准调控吸氧浓度同时兼具正压通气的效能，降低呼吸肌疲劳指数，改善血压、血气指标等[14]。

BNP是心功能与肺动脉压水平异常的有效评估指标，BNP升高促使机体水钠潴留加重心室代偿，患者心肺负荷过高，疾病危险程度加深。经本研究发现，两组患者治疗后的心功能指标均可在一定程度上得到恢复，且HFNC恢复效果更优。虽然BiPAP正压效果对心肺功能有调节作用，但胸内压上升有一定风险造成回心血量降低，压迫心脏舒张功能。而HFNC保证患者持续供氧，降低其低水平气道内正压从而缓解气道内残存死腔，改善二氧化碳潴留情况，从而缓解胸膜腔内压与左心室的血液循环，起到更好调节心功能的作用[15]。此外，虽然本研究结果发现HFNC治疗效果较理想，但在实际临床应用中，因患者自身病情差异较大，还需根据检测指标制定个性化治疗方案，选择合适的干预方式。

综上所述，对急性左心衰竭患者有创机械通气拔管后给予HFNC治疗可有效促进其血压、血气指标的好转，帮助BNP水平降低及心功能的恢复，具有推广价值。