连续性肾替代疗法对劳力性热射病致急性肾损伤疗效及其对血清肿瘤坏死因子α、白细胞介素6水平影响

李志伟， 孟 强， 王 玲， 高 燕.武警辽宁省总队医院 急诊医学科，辽宁 沈阳 0034；.北部战区总医院 急诊医学部，辽宁 沈阳 006

劳力性热射病(exertional heatstroke，EHS)是在高温、高湿环境下进行高强度运动后发生的一种重症中暑，多在参加竞技比赛或军事训练过程中急性起病。EHS具有病情进展快、治疗难度大、可短期内并发急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)等特点，病死率可高达30%～80%[1]。如何延缓EHS患者病情进展，防治EHS合并AKI的发生与发展已经成为亟待解决的难题。连续性肾替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)可有效去除各种炎性因子，稳定机体内环境，延缓EHS致AKI患者的病情进展[2]。本研究旨在探讨CRRT对EHS致AKI患者的临床疗效及其对肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年6月至2021年6月救治的42例EHS致AKI患者为研究对象。所有EHS致AKI患者均需CRRT治疗，根据改善全球肾病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO)临床实践指南AKI分期标准[3-4]将患者分为A组(n=22)与B组(n=20)。A组患者开始行CRRT治疗时机为AKI-3期，B组患者开始行CRRT治疗时机为AKI-2期。A组男性19例，女性3例；年龄范围18～34岁，年龄(23.1±3.9)岁；入院时平均急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)为(23.5±2.8)分；核心体温(39.8℃±2.1℃)；尿量(1.39±0.26)ml/(kg·h)。B组男性18例，女性2例；年龄范围18～35岁，年龄(22.8±3.3)岁；入院时APACHEⅡ评分为(24.2±3.2)分；核心体温(40.6℃±1.5℃)；尿量(1.46±0.32)ml/(kg·h)。两组患者在年龄、性别、入院时APACHEⅡ评分、核心体温、尿量等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：根据《中国热射病诊断与治疗专家共识》[5]，符合重症中暑热射病的诊断标准。所有患者既往身体健康，无慢性基础疾病。入选患者均为在户外进行高强度活动的运动员或参加演训活动的军事训练人员。发病时间均为6～9月份。本研究通过医院伦理委员会审批，患者或家属均已签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者均根据《中国热射病诊断与治疗专家共识》中的相关原则进行治疗。患者在入院后给予腋温或肛温的实时监测，采用凉水喷洒、空调扇或冰毯、冰帽机快速降温。在持续、有效降温的同时给予患者积极扩容补液、镇静、机械通气、抗凝、抗感染、纠正酸碱失衡及脏器功能支持等对症治疗。A组患者开始行CRRT治疗时机为AKI-3期，B组患者开始行CRRT治疗时机为AKI-2期。CRRT治疗具体流程：床旁行右侧股静脉穿刺置入双腔透析导管，采用BasterBM25型机进行连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)治疗。置换液配方为生理盐水2 000 ml，5%葡萄糖注射液500 ml，5%碳酸氢钠125 ml，25%硫酸镁1 ml，10%葡萄糖酸钙10 ml，10%氯化钾5 ml，根据血气分析及电解质水平再做适当调整。补充置换液用前稀释法，如血压不稳定持续静脉泵入去甲肾上腺素。最初设置血流量为100～150 ml/min，待循环稳定后逐渐调整血流量至150～200 ml/min，置换液流量为3 000～4 000 ml/h。每日持续治疗时间8～12 h，应用低分子肝素抗凝。

1.3 观察指标 记录两组患者治疗前、后APACHEⅡ评分，治疗12 h后体温控制水平，尿量开始恢复时间及入住EICU治疗时间。所有患者即刻及治疗3 d后分别抽取5 ml空腹静脉血待测，采用全自动生化检测仪常规离心操作测定肾功能指标尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿酸(uric acid，UA)水平。采用酶联免疫吸附法对炎性因子指标TNF-α及IL-6进行测定。

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床资料比较 治疗后，B组患者APACHEⅡ评分下降幅度、治疗12 h后体温控制水平均优于A组，尿量开始恢复时间及入住EICU治疗时间均短于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者肾功能指标比较 治疗前，两组患者肾功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3 d，两组患者肾功能指标BUN、Scr、UA均较治疗前改善，且B组患者的改善程度明显优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者治疗后的临床资料比较

表2 两组患者治疗前、后肾功能指标比较

2.3 两组患者的炎性因子水平比较 治疗前，两组患者的炎性因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3 d，两组患者的炎性因子指标TNF-α、IL-6较治疗前下降，且B组患者的下降幅度明显高于A组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前、后炎性因子指标比较

3 讨论

EHS是重症中暑的一种类型，以核心温度>40℃和中枢神经系统行为异常(如谵妄、抽搐、意识障碍)为主要表现，极易并发AKI等多器官功能障碍综合征[6]。目前，EHS致AKI的发病机制主要集中于以下方面：EHS患者早期有效循环血量减少，造成肾前性灌注不足并发AKI。有研究显示，当机体核心温超过40℃，可造成组织器官血流减少，当核心温度在41℃～42℃，可导致明显的组织器官损伤[7-8]。由于热应激和低灌注激活一系列炎症反应通路，导致全身炎症反应综合征。产生的大量炎性介质可导致严重的肾小管内皮细胞损伤，从而造成肾小管功能紊乱，加速了肾细胞的凋亡与坏死[9]。因此，有效降低EHS患者的核心体温，抑制一系列炎性反应的发生与发展是EHS致AKI治疗的关键。

CRRT可有效清除炎性介质，改善血管内皮细胞功能，稳定机体内环境，维持电解质及酸碱平衡[10]。在CRRT治疗过程中，可随时对置换液的量和速度作出调整，根据患者的尿量、中心静脉压、血压水平调整超滤液量，稳定患者的血流动力学。同时，通过调节置换液的温度，可快速有效地降低患者的核心体温，减少热应激和低灌注造成的肾损伤[11]。本研究结果显示，经CRRT治疗后，患者的核心体温得到有效控制，APACHEⅡ评分下降，尿量开始恢复时间，入住EICU时间较短，说明CRRT治疗EHS所致的AKI疗效确切，通过稳定有效地清除血浆中的溶质分子及炎性介质，达到阻止病情进展的目的。EHS的治疗原则强调“十早一禁”，早期行血液净化治疗是提高EHS救治成功率的关键。早期启动连续性肾替代可预防液体超负荷，避免“炎症瀑布”反应所致的肾功能损害和其他组织器官损伤。肾功能指标体现EHS致AKI的病情趋势，血清中TNF-α、IL-6等炎症因子水平反映EHS的严重程度，对组织器官的损伤预后具有一定的预测价值[12]。TNF-α是EHS致全身性炎症反应的始动因子，IL-6是全身炎症反应综合征发生与发展的重要环节，可刺激下游炎性因子的释放，从而诱发严重的组织器官损伤[13]。本研究中，治疗3 d后，B组患者肾功能指标BUN、Scr、UA及炎性因子水平TNF-α、IL-6下降幅度均明显高于A组患者，提示按照KDIGO-AKI分期前移CRRT治疗时机，可显著改善EHS致AKI患者的肾功能，明显降低血清炎性因子水平。王震等[14]的研究发现，早期行CRRT治疗可有效降低EHS患者的核心体温，清除各种代谢产物和炎症因子，对治疗EHS合并AKI患者安全、有效，与本研究结果具有较高的一致性。本研究中，B组患者在确诊为EHS致AKI-2期即启动CRRT治疗，有效阻断级联的炎症反应过程，避免广泛的组织细胞损伤，改善EHS致AKI患者的肾功能。有研究发现，相对于EHS所致的AKI-3期患者开始应用CRRT治疗，在AKI-2期尽早介入CRRT治疗可明显缩短自然病程，为肾单位的功能恢复争取更多的“修养时间”[15-16]。

综上所述，CRRT治疗EHS所致的AKI疗效确切，能及时清除血浆中的溶质分子和炎性介质，同时，按照KDIGO临床实践指南AKI分期前移CRRT治疗时机，可有效阻止“炎症瀑布”反应的发生与发展，显著改善EHS致AKI患者的肾功能。