肝血管瘤合并肝原发性淋巴瘤一例

伍锦香，王贵福，吴青松，缪辉来

（1.广东医科大学 第一临床医学院，广东 湛江 524023；2.粤北人民医院 肝胆外二科，广东 韶关 512026；3.广东医科大学附属第二人民医院 肝胆外科，广东 湛江 524023）

肝血管瘤为最常见的肝脏良性肿瘤，发病率约为1.5%[1]。肝原发性淋巴瘤在临床上是罕见的恶性肿瘤，占结外淋巴瘤的0.4%，占所有非霍奇金淋巴瘤的0.016%[2]。肝血管瘤合并肝原发性淋巴瘤在临床上极为罕见，国内外暂无相关病例报道，当临床上遇到该疾病时，容易漏诊、误诊，粤北人民医院肝胆外科收治一例肝血管瘤合并肝原发性淋巴瘤，现将诊治经过及经验体会报道如下。

病例

患者女性，35 岁，因“发现肝血管瘤半年”入院。入院查体：全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。腹平坦，腹部柔软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及肿大。完善检查：白细胞总数15×109/L，中性粒细胞百分比20.20%，淋巴细胞百分比76.00%，乙肝两对半、丙肝抗体、肝功能、胆红素、AFP、CEA、CA199均未见明显异常。上腹部CT影像学表现：肝实质见多发斑片状稍低密度影，部分层面似融合，较大者范围约12.1 cm×8.7 cm×12.7 cm，边界欠清，增强扫描动脉期明显边缘结节样、片絮状强化，门脉期及延迟期向中心填充式强化；CT提示肝实质内多发占位，拟良性肿瘤性病变，肝脏多发血管瘤可能（图1、2）。诊断：肝内占位，肝多发血管瘤。考虑手术治疗，完善检查无明显手术禁忌，术中探查见右半肝、左外叶分别有肝脏血管瘤样改变，并凸起，较大血管瘤位于右肝，约13.0 cm×12.0 cm，右肝表面多发小结节，胆囊、胃、十二指肠、小肠、结肠未见异常。遂决定行腹腔镜下右半肝切除术（因考虑剩余肝体积因素，左肝血管瘤未处理）。

图1 上腹部CT动脉期，箭头所指结节约1.0 cm×0.8 cm，呈边缘强化

图2 上腹部CT静脉期，箭头所指结节约1.0 cm×0.8 cm，呈中心填充式强化。

术后解剖：右肝较大肿物，12.0 cm×9.0 cm× 3.0 cm，切面灰红、灰褐色，海绵状；右肝多发小结节，较大者约0.8 cm×0.6 cm×0.4 cm，灰白灰黄色，质地中等（图3）。术后病理（肝结节）：肝组织内见单一形态的小淋巴细胞弥漫性增生和浸润，瘤细胞胞浆极少，核圆形，染色质致密，核仁不清楚，局部区域假滤泡形成（图4）。免疫组化：CD23（+），CD5（+），CD19（+），CD20（+），CD79-α（+），Bcl-2（弥漫+），CD38（部分+），Kappa（部分+），Ki-67（约30%+），CD21（FDC网+），CD3（T细胞+），CD10（-），SOX11（-），Bcl-6（-），CD138（-），Cyclin D1（-），Lambda（-），见图5。病理诊断：（肝结节）非霍奇金淋巴瘤，B细胞性，符合慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤。（右肝）海绵状血管瘤。

图3 手术切除标本

图4 术后病理（肝结节）：肝组织内见单一形态的小淋巴细胞弥漫性增生和浸润；瘤细胞胞浆极少，核圆形，染色质致密，核仁不清楚，局部区域假滤泡形成（HE，×100）。

图5 部分免疫组化结果（EnVision，×100）

术后3个月复查血常规、肝功能均正常，复查上腹部CT提示左肝血管瘤较前无明显变化。

讨论

本例患者入院时偶感右上腹部不适，检验结果仅血常规提示粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，完善CT检查提示肝多发血管瘤，术前并未考虑到肝原发性淋巴瘤可能，只诊断为较常见的肝血管瘤。肝原发性淋巴瘤因为无特异性临床表现、实验室检查及影像学特征，临床上容易漏诊、误诊。肝原发性淋巴瘤的发病机制尚未明确，有研究提出了一些可能的危险因素，如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）以及人类疱疹病毒（EBV）[3]。其中慢性HCV感染的患者中肝原发性淋巴瘤的发生率较高，这源于HCV是一种嗜淋巴病毒，会刺激B细胞扩增[4]。本例患者乙肝两对半、丙肝抗体均为阴性，并无肝原发性淋巴瘤发病的危险因素。

肝原发性淋巴瘤可发病于任何年龄，但多见于50～60 岁的男性[5]，最常见的症状为腹痛，其他常见症状有疲劳、黄疸、厌食、恶心、呕吐等，少部分人会出现发热及体重减轻[6-7]。本病例患者出现右上腹不适，考虑为肝血管瘤较大压迫所致，与肝原发性淋巴瘤的关系不能确定。肝原发性淋巴瘤大多数患者的肝功能表现为转氨酶、碱性磷酸酶和胆红素的异常，本病例患者无上述异常，而表现为粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。对于影像学提示肝内多发血管瘤的患者，如出现上腹痛或肝功能异常等，同时血常规提示中性粒细胞减少，淋巴细胞绝对或相对增多，应考虑到合并肝原发性淋巴瘤的可能。

肝血管瘤CT影像学上多表现为平扫呈低密度影，动脉期病灶边缘点状、半环状、环状强化，门静脉期强化向心性扩展并逐渐降低。肝原发性淋巴瘤病灶在CT影像学上表现为低密度，增强CT扫描时，50%的肝淋巴瘤病灶不强化，33%呈斑片状强化，17%呈环状强化。MRI检查提示在T1加权图像上为低信号或等信号，而在T2 加权图像上为高信号[8]。本例患者肝原发性淋巴瘤CT动脉期呈边缘环状强化，静脉期呈中心填充式强化。

肝原发性淋巴瘤最常见的组织病理学类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤，其次是B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、B细胞慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤[9-10]。大多数肝原发性淋巴瘤是在手术后病理及死后尸检才确诊。本病例的术后病理为肝原发性淋巴瘤中极少见的B细胞慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤，其中B细胞标志的CD20及泛B细胞标志的CD79α均为阳性。

肝原发性淋巴瘤目前尚无统一的治疗方案，手术治疗、化疗、放疗或联合治疗都有报道[11]。本病例术后3 个月复查CT未见肿瘤复发，笔者认为，患者身体条件允许的情况下，手术可能是一种良好选择。临床医师应加深对该疾病的认识，做到早诊断，根据患者病情特点制定个体化治疗方案。